Приложение N 2. Заявление физического лица на предоставление грантовой поддержки субъектам малого предпринимательства Омского муниципального района Омской области на создание и развитие собственного бизнеса

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление грантовой поддержки
субъектам малого предпринимательства
Омского муниципального района Омской области
на создание и развитие собственного бизнеса"

                                                   В конкурсную комиссию

                                             по предоставлению грантовой

                                              поддержки субъектам малого

                                             предпринимательства Омского

                                                   муниципального района

                                              Омской области на создание

                                         и развитие собственного бизнеса

                           Заявление физического лица

                     на предоставление грантовой поддержки

     субъектам малого предпринимательства Омского муниципального района

        Омской области на создание и развитие собственного бизнеса

1.	Ф.И.О.
2.	Место регистрации по месту жительства
3.	Фактическое место жительства
4.	Краткое описание планируемого вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
5.	Контактные данные (номера телефонов (факса), адрес электронной почты)
6.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
7.	Место реализации представленного на конкурс проекта

     Настоящим  гарантирую  на период не менее 6 месяцев со дня получения

грантовой  поддержки  обеспечить создание новых рабочих мест в количестве

____________ человек (а).

Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность всей

информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.

Настоящим  подтверждаю, что на момент подачи заявки на участие в конкурсе

не   являюсь   индивидуальным   предпринимателем,    а  на   рассмотрении

уполномоченного  органа  не  находится  заявление  о  регистрации  меня в

качестве  индивидуального  предпринимателя,  также не являюсь учредителем

(участником)  юридического  лица,  зарегистрированным  ранее срока подачи

заявки  на  участие  в  конкурсе,  или не буду являться таковым на момент

окончания конкурса.

Мне  разъяснено,  что  предоставление  недостоверных   сведений  и  (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

"___" ___________ 20___ г. __________________  ________________________

                               (подпись)               (Ф.И.О.)

                                  М.П.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

          заполняется работником Администрации, принявшим заявление

Дата регистрации заявления "___" _____________ 20__ г.

Время регистрации заявления ____________ час. ____________ мин.

Регистрационный номер ____________________________________

___________________  __________________  ________________________

     (должность)          (подпись)               (Ф.И.О.)