Приложение N 4. Форма карты ребенка, прошедшего обследование

Приложение N 4
к Порядку работы
психолого-медико-педагогических
комиссий Омской области

Форма
карты ребенка, прошедшего обследование

               Карта ребенка, прошедшего обследование

          Ф. __________________________________________________

          И. __________________________________________________

          О. __________________________________________________

          Дата рождения _______________________________________

          Открыта _____________________________________________

          Закрыта _____________________________________________

                         Социальное обследование

1. Общие сведения о ребенке:

Ф.И.О. ребенка (полностью) ______________________________________________

В каких  учреждениях воспитывался,  обучался: образовательное  учреждение

(полностью) или факт неорганизованности (н/о): __________________________

Дата прохождения обследования (первично) ________________________________

Место жительства ребенка: прописка (полностью) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

Наличие инвалидности у ребенка (есть/нет/оформляется): __________________

Сведения о социальном статусе семьи:

Мать:

Ф.И.О. (полностью): _____________________________________________________

- год рождения __________________________________________________________

- прописка (полностью) и адрес фактического проживания). ________________

_________________________________________________________________________

- телефон _______________________________________________________________

- образование ___________________________________________________________

- место работы, должность _______________________________________________

_________________________________________________________________________

- привычки, увлечения ___________________________________________________

Есть ли еще дети, указать пол и возраст: ________________________________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

Отец:

Ф.И.О. (полностью): _____________________________________________________

- год рождения: _________________________________________________________

- прописка (полностью) и адрес фактического проживания), телефон ________

_________________________________________________________________________

- образование ___________________________________________________________

- место работы, должность _______________________________________________

- привычки, увлечения ___________________________________________________

Есть ли еще дети, указать пол и возраст: ________________________________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

Опекун (попечитель):

Ф.И.О.(полностью): ______________________________________________________

- год рождения: ______________________ / контактный телефон _____________

- прописка (полностью) и адрес фактического проживания) _________________

_________________________________________________________________________

- образование ___________________________________________________________

- место работы, должность _______________________________________________

- привычки, увлечения ___________________________________________________

Есть ли еще дети, указать пол и возраст: ________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,   удостоверяющий   установление   опеки   (попечительства)  над

несовершеннолетним (наименование, кем, когда выдан): ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Жилищно-бытовые условия: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Материальные условия (низкие, средние, выше среднего, высокие): ______

_________________________________________________________________________

Социальный педагог: ___________________________

         Лист психолого-медико-социального сопровождения ребенка,

                      прошедшего обследование

Дата заполнения _______________________________________________________

Заполняет  социальный  педагог  психолого-медико-педагогической  комиссии

Омской области (далее - ПМПК):

Ф.И.О. ребенка (полностью) ______________________________________________

Дата рождения, возраст __________________________________________________

Дата прохождения обследования:

первично ________________________________________________________________

вторично ________________________________________________________________

В каких учреждениях воспитывался, обучался: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи:

Мать: Ф.И.О., год рождения, кем работает, образование ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отец: Ф.И.О., год рождения, кем работает, образование ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Опекун (попечитель): Ф.И.О., год рождения, кем работает, образование ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия жизни ребенка: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психологический климат в семье (наличие конфликтов) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отношение к ребенку в семье. ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социально-педагогические проблемы (с указанием даты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняет врач-психиатр ПМПК:

Заболевания  в  семье:  нарушение  слуха,  зрения,  аллергия,  эпилепсия,

алкоголизм,  венерические  заболевания,   умственная  отсталость,  пороки

развития,   нарушения   речи,   эндокринные   нарушения,   наблюдается  у

психоневролога или психиатра (другое) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хронические заболевания. ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоит ли на диспансерном учете, с какого возраста, у какого специалиста и

с каким диагнозом _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняет педагог-психолог ПМПК:

Характер  (степень) адаптации в  коллективе, отношения с детьми  в группе

(классе) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для школьников:  успеваемость,  какие предметы  нравятся,  какие вызывают

трудности,  отношение  к учебе,  отношения  со сверстниками,  отношения с

педагогами,  бывают ли  конфликты  (с кем, по  какому поводу),  отношение

родителей (законных представителей) к школьным занятиям ребенка _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Интересы,  увлечения  ребенка (что  любит  делать,  какие игры,  школьные

предметы предпочитает) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности познавательной сферы ребенка ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности эмоционально-волевой сферы __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняет учитель-логопед ПМПК:

Особенности речевого развития (с указанием даты) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняет учитель-дефектолог ПМПК:

Особенности развития (с указанием даты) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Первичная рекомендация  ПМПК по профилю обучения  ребенка (реализована ли

рекомендация  ПМПК - когда поступил в образовательное  учреждение (дата),

занимался   по   индивидуально-ориентированным   программам,   программам

реабилитации (с какого времени в действии) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ВТОРИЧНАЯ рекомендация (реализована ли рекомендация ПМПК - когда поступил

в  образовательное   учреждение  (дата),   занимался   по  индивидуально-

ориентированным  программам, программам реабилитации  (с какого времени в

действии) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ПОСЛЕДУЮЩАЯ рекомендация ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Выписка из протокола обследования ребенка

Дата обследования "____"________________________ 20____ г.

порядковый N протокола __________________________________________________

Ребенок

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Коллегиальное заключение: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            Рекомендации:

Врач-психиатр

Педагог-психолог

Учитель-дефектолог

Учитель-логопед

Социальный педагог

Руководитель ПМПК ___________________________

           Казенное образовательное учреждение Омской области

           "Центр психолого-медико-социального сопровождения"

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

               Психолого-медико-педагогической комиссии

Выдано __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

В том, что он(а) был(а) проконсультирован(а) ПМПК

Числа _________________ месяца _____________________________ 20_____ года

РЕКОМЕНДОВАНО: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

УСЛОВИЯ   РЕАЛИЗАЦИИ   ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО   МАРШРУТА:   (средовые  условия,

содержательные условия, организационные условия) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.

Руководитель ПМПК ______________________________

Члены ПМПК:

Врач-психиатр __________________________________

Педагог-психолог _______________________________

Учитель-дефектолог _____________________________

Учитель-логопед ________________________________

Социальный педагог _____________________________

Сурдопедагог ___________________________________

Тифлопедагог ___________________________________

Ортопед ________________________________________