Приложение N 2. Примерный образец заявления

Информация об изменениях:

Приказом Государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники при Министерстве сельского хозяйства и продовольствия Омской области (Гостехнадзора Омской области) от 2 сентября 2013 г. N 6 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача документов и государственных
регистрационных знаков взамен утраченных
или пришедших в негодность"
(с изменениями от 2 сентября 2013 г.)

Примерный образец заявления

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

от ______________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица - собственника машины и его

 юридический адрес, ИНН, Ф.И.О. и адрес регистрации - физического лица)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

                    (излагается суть просьбы и основание)

_________________________________________________________________________

                (указывается наименование машины, марка)

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Данные машины:

Год выпуска __________________     Завод-изготовитель ___________________

_________________________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) _________     Двигатель N __________________________

Основной ведущий                   Коробка передач N ____________________

мост (мосты) N _______________     Паспорт машины: серия ________________

Цвет _________________________                     N ____________________

Оформление доверяется провести __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

     наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                            кем, когда выдан)

Подпись                                             удостоверяем

Руководитель предприятия                            (фамилия)

Главный бухгалтер                                   (фамилия)

М.П.

"___" _______________ 20__ г.

Отметка  государственного инженера-инспектора  гостехнадзора  о  принятом

решении

_________________________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _____________________

           код _______________ N ___________________ серия ______________

        2. Свидетельство о регистрации серия ____________ N _____________

        3. Паспорт машины серия __________________ N _______________

        4. Иные документы _______________________________________________

        Доверенное лицо _________________ (подпись)

"___" _______________ 20__ г.