Приложение. Анкета кандидата на присуждение именной стипендии Мэра города Омска - учащегося бюджетного образовательного учреждения дополнительного образования детей, детской школы искусств города Омска

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Омска от 16 мая 2012 г. N 694-п в гриф и название настоящего приложения внесены изменения

См. гриф и название в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке присуждения
и выплаты именных стипендий Мэра города
Омска учащимся бюджетных образовательных
учреждений дополнительного образования детей,
детских школ искусств города Омска
(с изменениями от 16 мая 2012 г.)

Анкета
кандидата на присуждение именной стипендии Мэра города Омска - учащегося бюджетного образовательного учреждения дополнительного образования детей, детской школы искусств города Омска

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Место обучения __________________________________________________

                       (полное наименование учебного заведения согласно

                                уставу, адрес, телефон, факс)

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Дата рождения ___________________________________________________

     5. Специализация, класс ____________________________________________

     6. Преподаватель по специализации __________________________________

_________________________________________________________________________

             (ФИО полностью, ученая степень, почетные звания)

     7. Домашний адрес, телефон кандидата _______________________________

     8. Сведения о творческих достижениях кандидата (об участии кандидата

в  городских,   областных,   межрегиональных,   международных  конкурсах,

фестивалях,   выставках,  олимпиадах,   общественно-значимых   творческих

проектах,  проводимых  в  городе  Омске,  в  концертной   и   выставочной

деятельности (далее - мероприятие)):

N п/п	Дата проведения мероприятия	Наименование мероприятия	Место проведения мероприятия (город, страна)	Награды

     9. Творческая характеристика (прилагается) _________________________

     10. Я, ____________________________________________________________,

                                       (ФИО)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ номер _______________,

выданный _______________________________________________________________,

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

даю   согласие   департаменту  культуры   Администрации   города   Омска,

расположенному по адресу: 644043, г. Омск,  ул. К. Либкнехта,  д. 33,  на

обработку, хранение, передачу и любое другое  использование  персональных

данных, указанных в настоящей анкете на срок ___________________________.

___________________                            __________________________

(подпись кандидата)                               (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20__ года