Приложение N 4. Заявка на предоставление юридическому лицу (за исключением государственного (муниципального) учреждения) и индивидуальному предпринимателю субсидии на возмещение затрат, связанных с трудоустройством незанятых инвалидов на оборудованные (оснащенные) для них рабочие места

Приложение N 4
к приказу Главного управления
государственной службы занятости
населения Омской области
от 6 марта 2014 года N 11-п

                                 Директору казенного учреждения Омской

                                 области "Центр занятости населения

                                 _________________________________ района

                                 (административного округа города Омска)"

                                 ________________________________________

                                       (инициалы, фамилия директора)

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, должность

                                    юридического лица, индивидуального

                                      предпринимателя (представителя

                                            юридического лица,

                                     индивидуального предпринимателя))

                                   Заявка

           на предоставление юридическому лицу (за исключением

              государственного (муниципального) учреждения)

         и индивидуальному предпринимателю субсидии на возмещение

               затрат, связанных с трудоустройством незанятых

       инвалидов на оборудованные (оснащенные) для них рабочие места

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование, ИНН юридического лица, индивидуального

                              предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                  (юридический адрес, контактный телефон)

на возмещение  затрат,  связанных  с трудоустройством незанятых инвалидов

на  оборудованные   (оснащенные)   для   них  рабочие  места,  включающих

приобретение, монтаж и установку  оборудования  (в том числе специального

оборудования):

Наименование оборудования	Наименование рабочего места (специального рабочего места)	Количество рабочих мест (единиц)	Расходы (рублей):			Общая сумма затрат на оборудование (оснащение) рабочего места (рублей)
			Приобретение оборудования	Монтаж оборудования	Установка оборудования
1	2	3	4	5	6	7

     Средства на возмещение затрат прошу перечислить  на  расчетный  счет

________________________________________________________________________.

        (наименование кредитной организации, банковские реквизиты

                   для перечисления денежных средств)

     К заявке  в  соответствии  с  подпунктами  4 - 7  пункта 11, пунктом

12 Порядка предоставления в 2014 и 2015 годах  субсидий юридическим лицам

(за   исключением    государственных     (муниципальных)      учреждений)

и  индивидуальным   предпринимателям  на  возмещение  затрат,   связанных

с трудоустройством   незанятых  инвалидов  на  оборудованные (оснащенные)

для них рабочие места, утвержденного  постановлением Правительства Омской

области от 12 февраля 2014 года N 20-п, прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________.

                                      _____________ _____________________

                                        (подпись)    (инициалы, фамилия)

"___" _______________ 201__ года

М.П.*

     * При наличии.