Приложение N 5. Акт соответствия рабочего места требованиям индивидуальной программы реабилитации инвалида

Приложение N 5
к приказу Главного управления
государственной службы занятости
населения Омской области
от 6 марта 2014 года N 11-п

                                   Акт

          соответствия рабочего места требованиям индивидуальной

                     программы реабилитации инвалида

                                           "___" ____________ 201___ года

     Казенное учреждение  Омской  области  "Центр   занятости   населения

_________________________________" в лице _______________________________

________________________________________________________________________,

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________, филиал N ______

                             (наименование документа)

федерального   казенного   учреждения  "Главное  бюро   медико-социальной

экспертизы  по  Омской области"  Министерства  труда  и социальной защиты

Российской Федерации в лице _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

                                     (наименование документа)

Омская  областная  организация  Общероссийской  общественной  организации

"Всероссийское общество инвалидов" в лице _______________________________

________________________________________________________________________,

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

                                     (наименование документа)

Омское региональное  отделение  Общероссийской  общественной  организации

инвалидов "Всероссийское общество глухих"* в лице _______________________

________________________________________________________________________,

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

                                    (наименование документа)

Омское региональное  отделение  Общероссийской  общественной  организации

инвалидов  "Всероссийское  ордена  Трудового  Красного  Знамени  общество

слепых"** в лице _______________________________________________________,

                          (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

                                     (наименование документа)

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

в лице _________________________________________________________________,

      (должность, фамилия, имя, отчество представителя юридического лица,

                        индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________, настоящим актом

                             (наименование документа)

установили, что _______________________________________________ созданное

          (рабочее место/специальное рабочее место - нужное указать)

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

для ____________________________________________________________________,

               (должность, фамилия, имя, отчество инвалида)

_________________________________________________ условиям и видам труда,

(соответствует/не соответствует - нужное указать)

рекомендованным в индивидуальной программе реабилитации инвалида N _____,

выданной "___" ______________ 20__ года филиалом N _________ федерального

казенного учреждения "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Омской

области" Министерства труда  и  социальной  защиты  Российской  Федерации

________________________________________________________________________.

                     (фамилия, инициалы инвалида)

     Условия труда на специальном рабочем месте _________________________

_____________________________________________________ санитарным правилам

  (соответствуют/не соответствуют - нужное указать)

СП 2.2.9.2510-09 "Гигиенические  требования  к условиям труда инвалидов",

утвержденным постановлением Главного государственного  санитарного  врача

Российской   Федерации   от   18 мая   2009 года   N 30,  в  соответствии

с   экспертным  заключением   на   рабочее   место N __________, выданным

"___" ____________ 20___ года ___________________________________________

_____________________________________________________________________.***

    (указать наименование организации (учреждения) Федеральной службы

   по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека)

     Настоящий  акт  составлен  в ______ экземплярах,  имеющих одинаковую

юридическую силу.

Приложение: 1. Копия   индивидуальной  программы  реабилитации   инвалида

            N ___, выданной "___" _____________ 20__ года филиалом N ____

            федерального     казенного    учреждения    "Главное     бюро

            медико-социальной экспертизы по Омской области"  Министерства

            труда и социальной защиты Российской Федерации, на _______ л.

            в 1 экз.

            2. Копия экспертного заключения на рабочее место N _________,

            выданного "___" ________________ 20___ года _________________

            ____________________________________________________________,

             (указать наименование организации (учреждения) Федеральной

                 службы по надзору в сфере защиты прав потребителей

                              и благополучия человека)

            на ___ л. в 1 экз.***

Казенное учреждение Омской           Филиал N ___ федерального

области "Центр занятости             казенного учреждения "Главное

населения ______________ района"     бюро медико-социальной экспертизы

(административного округа города     по Омской области" Министерства

Омска)                               труда и социальной защиты

                                     Российской Федерации

__________ ___________________       ___________ ____________________

(подпись)  (инициалы, фамилия)        (подпись)  (инициалы, фамилия)

М.П.                                 М.П.

Омская областная организация         Омское региональное отделение

Общероссийской общественной          Общероссийской общественной

организации "Всероссийское           организации инвалидов

общество инвалидов"                  "Всероссийское общество глухих"*

__________ ___________________       ___________ ___________________

(подпись)  (инициалы, фамилия)        (подпись)  (инициалы, фамилия)

М.П.                                 М.П.

Омское региональное отделение        _________________________________

Общероссийской общественной          _________________________________

организации инвалидов                _________________________________

"Всероссийское ордена Трудового      _________________________________

Красного Знамени общество            (полное наименование юридического

слепых"**                                  лица, индивидуального

                                              предпринимателя)

__________ ___________________       ___________ ___________________

(подпись)  (инициалы, фамилия)        (подпись)  (инициалы, фамилия)

М.П.                                 М.П.****

     * Указывается  в  случае  создания специального  рабочего  места для

трудоустройства незанятого инвалида по слуху.

     ** Указывается   в   случае   создания  специального  рабочего места

для трудоустройства незанятого инвалида по зрению.

     *** Указывается  в  случае  создания  специального   рабочего  места

для трудоустройства незанятого инвалида.

     **** При наличии.