Приложение N 4. Отчет о фактически осуществленных расходах на перевозку граждан Украины и (или) их багажа до пунктов временного размещения на территории Омской области

Приложение N 4
к приказу Министерства
развития транспортного
комплекса Омской области
от 23.10.2014 г. N 62

                                  ОТЧЕТ

                   о фактически осуществленных расходах

              на перевозку граждан Украины и (или) их багажа

              до пунктов временного размещения на территории

                     Омской области (далее - расходы)

                    за _____________________ 20__ года

                    (нарастающим итогом с начала года)

     _______________________________________________________________

                         (наименование перевозчика)

N п/п	Дата осуществления перевозок	Наименование пунктов назначения	Марка транспортного средства, пассажиро-вместимость	Пробег транспортного средства, км	Объем расходов, рублей	Объем полученной субсидии на возмещение расходов (далее - субсидия)	Объем субсидии, подлежащей перечислению по итогам отчетного периода
1	2	3	4	5	6	7	8 = 6 - 7

Руководитель           _________ ________________________________________

(лицо, уполномоченное) (подпись)                (Ф.И.О.)