Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 29 октября 2014 года N 166-п

"Приложение N 4.3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 11 августа 2014 года N 146-п

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

               на получение субсидии перевозчиком на возмещение

               недополученных доходов в связи с оказанием услуг

              на бесплатной основе по перевозке граждан Украины

                и лиц без гражданства, постоянно проживавших

               на территории Украины и прибывших на территорию

             Российской Федерации в экстренном массовом порядке

     В соответствии с Порядком предоставления в 2014 году за счет средств

областного бюджета субсидий перевозчикам   на  возмещение  недополученных

доходов в связи с оказанием услуг   на бесплатной   основе   по перевозке

граждан  Украины   и   лиц   без   гражданства,   постоянно   проживавших

на территории Украины и прибывших  на территорию   Российской   Федерации

в экстренном массовом порядке, утвержденным постановлением  Правительства

Омской области от 6 августа 2014 года N 163-п, прошу предоставить _______

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, данные об индивидуальном

                             предпринимателе)

в лице _________________, действующего на основании _____________________

________________________________________________________________________,

               (наименование документа, его дата и номер)

субсидию на возмещение недополученных доходов в размере _________________

__________________________________________________________________ рублей

                      (цифрами и прописью)

связи с оказанием услуг на бесплатной основе по перевозке граждан Украины

и лиц без гражданства,  постоянно   проживавших   на территории   Украины

и прибывших на территорию  Российской   Федерации  в  экстренном массовом

порядке (далее - субсидия).

     Реквизиты счета для перечисления субсидии __________________________

                                            (реквизиты банковского счета)

________________________________________________________________________.

     Настоящим   подтверждаю,   что    вся   предоставленная   информация

является полной и достоверной.

"___" __________ 20__г.           ______________ ________________________

                                     (подпись)     (инициалы, фамилия)

М.П.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__г. ____________________________

                                                   (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица, данные об

                       индивидуальном предпринимателе)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления "__" _______ 20__ г. _____________________________

                                                    (подпись)"