Приложение N 3. Заявление на получение адресной финансовой помощи проживающему в жилых помещениях гражданина Российской Федерации гражданину Украины, признанному беженцем или получившему временное убежище на территории Российской Федерации, и совместно проживающим с ним членам его семьи

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 11 августа 2014 г. N 146-п

                                      Руководителю

                                      ___________________________________

                                      (наименование бюджетного учреждения

                                      Омской области)

                                      ___________________________________

                                Заявление

         на получение адресной финансовой помощи проживающему

     в жилых помещениях гражданина Российской Федерации гражданину

        Украины, признанному беженцем или получившему временное

        убежище на территории Российской Федерации, и совместно

                    проживающим с ним членам его семьи

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                     (указывается почтовый адрес фактического проживания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с Порядком  оказания  адресной   финансовой   помощи

проживающим в жилых помещениях  граждан  Российской  Федерации  гражданам

Украины,   признанным   беженцами   или   получившим   временное  убежище

на территории Российской Федерации, и совместно проживающим с ними членам

их семей, утвержденным  постановлением   Правительства   Омской   области

от 6 августа 2014 года N 163-п "О мерах по обеспечению  лиц,   вынужденно

покинувших территорию Украины" предоставить мне и следующим  членам  моей

семьи адресную финансовую помощь за период проживания с _________________

по _________________ 20__ года:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Место жительства	Место получения пенсии

     Извещение о предоставлении (об  отказе  в  предоставлении)  адресной

финансовой помощи прошу выслать по адресу: ______________________________

________________________________________________________________________.

     Адресную финансовую   помощь   прошу   перечислять   через   (нужное

отметить):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю  реквизиты   моего   счета  для  перечисления мер социальной

поддержки: N счета ___________________ в филиале N ____________ отделения

банка __________________________________________________________________.

                    (наименование банковской организации)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением выражаю(ем) согласие __________________________

________________________________________________________________________,

            (наименование бюджетного учреждения Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях предоставления адресной финансовой помощи.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"__" _______ 20__ г. _____________________ ______________________________

                      (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия заявителя)

"__" _______ 20__ г. _____________________ ______________________________

                    (подпись члена семьи) (инициалы, фамилия члена семьи)

"__" _______ 20__ г. _____________________ ______________________________

                    (подпись члена семьи) (инициалы, фамилия члена семьи)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления:

"__" _______ 20__ г.                   __________________________________

                                                    (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления:

"__" _______ 20__ г.                   __________________________________

                                                    (подпись)