Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оформление и выдача
гражданам удостоверения
участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                                      Руководителю

                                      ___________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                      ___________________________________

                                       Министерства труда и социального

                                      ___________________________________

                                           развития Омской области)

                                      ___________________________________

                                       (инициалы, фамилия руководителя)

                                Заявление

       о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий

                     катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

         (указывается адрес места жительства, регистрации)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской  АЭС  (далее - удостоверение)  в соответствии  с Законом

Российской  Федерации от 15 мая  1991 года N 1244-1 "О  социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС".

     Ранее полученное мной в ____________________________________________

                            (указываются место получения удостоверения на

_________________________________________________________________________

                 основании первичных документов)

удостоверение утеряно (испорчено) при следующих обстоятельствах _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю, что вся  представленная информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие  Министерству   труда   и

социального  развития Омской области, расположенному по  адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                 (наименование территориального органа Министерства труда

________________________________________________________________________,

            и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"___"_____________ 20____г. ___________________ _________________________

                            (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                      заявителя)

     О готовности  удостоверения прошу проинформировать  меня посредством

____________________________________, для чего даю согласие на хранение в

информационных ресурсах Министерства  труда и социального развития Омской

области номера моего мобильного телефона: _______________________________

(при желании гражданина).

"___"_____________ 20____г.               _______________________________

                                              (подпись гражданина)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "___"_____________ 20____г. ______________________

                                                   (подпись специалиста)

                               Расписка

     От _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "___"_____________ 20____г. ______________________

                                                   (подпись специалиста)

Тел.: ________________________