Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Омской областью

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 8 июля 2016 г. N 104-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги
"Назначение ежемесячного
материального
обеспечения отдельным
категориям граждан за
выдающиеся достижения
и особые заслуги
перед Омской областью"
(с изменениями от 8 июля 2016 г.)

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                       __________________________________

                                       государственного учреждения Омской

                                       __________________________________

                                        области, находящегося в ведении

                                       __________________________________

                                        Министерства труда и социального

                                            развития Омской области)

                                Заявление

    о назначении ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся

            достижения и особые заслуги перед Омской областью

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование категории)

прошу в соответствии  со статьей 33  Кодекса Омской  области о социальной

защите отдельных  категорий  граждан назначить  ежемесячное  материальное

обеспечение  за  выдающиеся  достижения  и особые  заслуги  перед  Омской

областью (далее - ЕМО).

     ЕМО прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты счета для перечисления ЕМО:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N___________________ отделения банка ____________________________________

                                     (наименование кредитной организации)

БИК ___________________, ИНН __________________, КПП ____________________

     Прошу направить   уведомление   о   назначении   либо    об   отказе

в   назначении    ЕМО   в    форме   документа   на   бумажном   носителе

(электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: ________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Сведения о представителе (в случае предоставления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

"____"_________________ 20____ г.     _________     _____________________

                                      (подпись       (инициалы, фамилия

                                     заявителя)          заявителя)

     Настоящим заявлением подтверждаю,  что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда  и

социального  развития Омской области, расположенному  по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

 Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                        развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве  настоящего

согласия.

"____"________________ 20____ г.     __________     _____________________

                                      (подпись)      (инициалы, фамилия)

Регистрационный номер заявления: ____________________________

Дата приема заявления: "____"____________ 20____ г.  ____________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________________________

Дата приема заявления: "____"____________ 20____ г.  ____________________

                                                         (подпись)