Приложение N 10

Приложение N 10
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 12 апреля 2011 года N 60-п

"Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 17 января 2011 года N 3-п

		Руководителю уполномоченного государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области
Заявление о назначении ___________________________________ (далее - выплата) (наименование меры социальной поддержки)         Я, ____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество гражданина) проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________ ______________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность				Дата выдачи
Номер документа				Дата рождения
Кем выдан				Место рождения
прошу назначить мне выплату, предусмотренную __________________________ ______________________________________________________________________. (наименование нормативного правового акта) Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты, в том числе в случае снятия с регистрационного учета по месту жительства (пребывания, фактического проживания), в течение 14 дней с момента их наступления*. Уведомление о назначении выплаты прошу выслать (не высылать)** по адресу: _____________________________________________________. Выплату прошу перечислять через**: 1) организацию почтовой связи; 2) кредитную организацию. Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты: N счета _______________________________________________________________ в филиале N _________________________ отделения банка _________________ _______________________________________________________________________ (наименование банковской организации) Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, и уполномоченному государственному учреждению Омской области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской области и расположенному по адресу: _____________________________, на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
"___" _________ 20__ г.			Подпись заявителя ________________
К заявлению прилагаются: 1) ____________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ______ Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г. Подпись специалиста ______ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) Расписка-уведомление От _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты заявление и следующие документы: 1) ____________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: ________ Дата приема заявления "___" ________ 20__ г. Подпись специалиста ______ Тел. ____________.

* за исключением случаев предоставления единовременных выплат

** нужное подчеркнуть"