Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на приобретение икры, рыбопосадочного материала и (или) кормов для его выращивания

Приложение N 2
к приказу Министерства
природных ресурсов и
экологии Омской области
от 04.12.2014 N 60

Форма
заявления о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на приобретение икры, рыбопосадочного материала и (или) кормов для его выращивания

                                      Министерство природных ресурсов

                                      и экологии Омской области

                                      ___________________________________

                                        (для юридического лица - место

                                        нахождения; для индивидуального

                                      предпринимателя - место жительства)

                                      ___________________________________

                                         (для юридического лица - место

                                         нахождения; для индивидуального

                                      предпринимателя - место жительства)

                                      ИНН _______________________________

                                      КПП (для юридического лица) _______

                                      Р/с _______________________________

                                      Наименование банка ________________

                                      К/с _____________ БИК _____________

                                      Контактный телефон ________________

                              Заявление

     Прошу   предоставить   субсидии  на  возмещение   части   затрат  на

приобретение  икры,  рыбопосадочного  материала  и (или)  кормов  для его

выращивания (далее - субсидии):

     1) на  приобретение   икры,   рыбопосадочного   материала   согласно

расчету(1):

Наименование икры, рыбопосадочного материала	Произведенные затраты на приобретение икры, рыбопосадочного материала без учета транспортных расходов, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4

     2) на приобретение кормов для  выращивания рыбопосадочного материала

согласно расчету(1):

Наименование кормов для выращивания рыбопосадочного материала	Произведенные затраты на приобретение кормов для выращивания рыбопосадочного материала без учета транспортных расходов, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4

     Гарантирую   достоверность   сведений,   содержащихся   в  настоящем

заявлении.

Приложение на _______________ листах.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо(2)          _________ ___________________________

                                    (подпись)    (расшифровка подписи)

                               М.П.

(1) В случае представления данного заявление на возмещение части затрат на

приобретение икры, рыбопосадочного материала и на приобретение кормов для

его выращивания заполняются оба расчета.

(2) В  случае  подписания  данного  заявления  лицом  в силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.