Приложение N 4. Заявление о проведении проверки достоверности определения сметной стоимости (от юридического лица)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение проверки
достоверности определения
сметной стоимости объектов
капитального строительства,
строительство которых
финансируется с привлечением
средств федерального бюджета,
или инвестиционных проектов,
финансирование которых
планируется осуществлять
полностью или частично за счет
средств областного бюджета"

Образец

                                             Начальнику Главного

                                             управления государственного

                                             строительного надзора

                                             и государственной экспертизы

                                             Омской области

                                             А.В. Скоробогатько

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о проведении проверки достоверности

                       определения сметной стоимости

                           (от юридического лица)

     1. ________________________________________________________________,

               (наименование организации заявителя (застройщика,

                             технического заказчика)

в лице _________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество руководителя)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

просит выполнить  проверку достоверности  определения  сметной  стоимости

инвестиционных проектов по объекту: _____________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование объекта, почтовый (строительный) адрес объекта)

предполагаемого строительства   (реконструкции,   капитального   ремонта,

капитального строительства)

стадия проектирования __________________________________________________.

     2. Основные технико-экономические характеристики объекта  (объектов)

капитального строительства:

     - общая площадь здания;

     - площадь застройки;

     - объем;

     - количество этажей;

     - заявленная стоимость строительства (тыс. руб., период);

     - стоимость проектных работ (тыс. руб., период);

     - стоимость изыскательских работ (тыс. руб., период);

     - протяженность;

     - производственная мощность и тому подобное.

     3. Идентификационные сведения об исполнителях работ,  осуществляющих

подготовку проектной  документации   и   (или)   выполняющих   инженерные

изыскания:

     - индивидуальный предприниматель: фамилия, имя, отчество,  реквизиты

документов, удостоверяющих личность, почтовый адрес места жительства;

     - юридическое лицо: полное наименование, место нахождения.

     4. Идентификационные сведения о заявителе (застройщике,  техническом

заказчике): фамилия, имя, отчество, реквизиты документов,  удостоверяющих

личность, почтовый адрес места жительства, а в случае,  если   застройщик

(технический заказчик) и заявитель  не  одно  и  то  же  лицо - указанные

сведения также в отношении заявителя.

     5. Сведения о наличии   положительных   заключений   государственной

экспертизы    проектной   документации   и   государственной   экспертизы

результатов инженерных изысканий (номер, дата утверждения,   наименование

органа   (организации),   выдавшего(ей)   соответствующее     заключение)

в случае,    если     проведение     таких     экспертиз   в соответствии

с законодательством Российской Федерации является обязательным.

     6. Сведения о наличии  правового   акта   Правительства   Российской

Федерации или Правительства Омской области, предусматривающего  выделение

средств из федерального    бюджета,   областного   бюджета   на   объекты

капитального строительства (номер,   дата   принятия,   название),   либо

правового акта органа исполнительной власти Омской области (номер,   дата

принятия, название) о допуске соответствующего муниципального образования

Омской области к прохождению отбора для  выделения   средств   областного

бюджета   на   строительство    (реконструкцию)   объектов   капитального

строительства.

     7. Источник финансирования: ________________________________________

                                  (федеральный, областной, муниципальный,

                                      собственные средства - указать)

     Предоставить   решение   органа   исполнительной   власти - субъекта

бюджетного   планирования,     подтверждающее    указанную   в  заявлении

предполагаемую (предельную) стоимость строительства объекта  капитального

строительства,   содержащее   информацию   о  предполагаемых   источниках

финансирования   строительства   объекта    капитального   строительства,

предусмотренных законом   (решением)   о   бюджете,   либо   внебюджетных

источниках   (только   для  проведения проверки достоверности определения

сметной стоимости объектов   капитального   строительства,  строительство

которых финансируется с привлечением средств федерального бюджета).

___________________ _____________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

М.П.