Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 11 декабря 2014 года N П-14-99

"Приложение N 2
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 14 августа 2014 года N П-14-52

         Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

         ________________________________________________________________

                    (для юридического лица - наименование;

               для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя,

                       в случае, если имеется, отчество)

         ________________________________________________________________

                   (для юридического лица - место нахождения;

             для индивидуального предпринимателя - место жительства)

         ИНН ________________ КПП (для юридического лица) _______________

         Р/с ____________________________________________________________

         Наименование банка _____________________________________________

         К/с _______________________ БИК ________________________________

         Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    субсидии   на   возмещение   части   затрат

на строительство, реконструкцию, техническое перевооружение мелиоративных

систем общего и индивидуального пользования  и   отдельно   расположенных

гидротехнических     сооружений,     принадлежащих   сельскохозяйственным

товаропроизводителям на праве собственности или переданных  в пользование

в установленном порядке, за исключением затрат, связанных   с проведением

проектных    и изыскательских   работ   и (или)   подготовкой   проектной

документации в отношении указанных объектов (далее - субсидии)  в размере

согласно расчету:

Наименование мелиоративных систем общего и индивидуального пользования и отдельно расположенных гидротехнических сооружений (далее - объект мелиорации)	Стоимость работ по договору подряда на основании которого осуществлялось проведение работ по строительству, реконструкции объекта мелиорации (далее - договор подряда), руб.*	Стоимость затрат по договору, на основании которого осуществлялось приобретение машин и оборудования (не включая транспортные расходы) при техническом перевооружении объекта мелиорации, руб.**	Платежные и иные документы, подтверждающие расчеты по договору подряда, договору на приобретение машин и оборудования, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Доля в праве общей собственности на объект***	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5	6	7

     Гарантирую   достоверность   сведений,  содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо****         ____________ ________________________

                             М.П.     (подпись)   (расшифровка подписи)

     Регистрационный номер заявления ___________________________.

     Дата приема заявления: "____" _____________________ 201__ г.

     Подпись специалиста _______________________________________.

     * Графа заполняется в случае направления заявления  о предоставлении

субсидии на возмещение  части   затрат   на строительство,  реконструкцию

мелиоративных систем общего  и индивидуального   пользования   и отдельно

расположенных гидротехнических сооружений.

     ** Графа заполняется в случае  направления  заявления  на возмещение

части затрат на техническое перевооружение  мелиоративных  систем  общего

и индивидуального пользования и отдельно  расположенных  гидротехнических

сооружений.

     *** Графа заполняется в случае, если объект   мелиорации   находится

у заявителя на праве общей собственности.

     **** В случае подписания данного заявления лицом в силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты."