Приложение. Информация о получателе социальных услуг для включения в регистр получателей социальных услуг Омской области

Приложение
к Порядку формирования
и ведения регистра получателей
социальных услуг Омской области

                                    _____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                    _____________________________________

                                       Министерства труда и социального

                                    _____________________________________

                                          развития Омской области)

                                    _____________________________________

                                     (наименование поставщика социальных

                                    _____________________________________

                                            услуг Омской области)

                               ИНФОРМАЦИЯ

         о получателе социальных услуг для включения в регистр

              получателей социальных услуг Омской области

     В соответствии с частью 1 статьи 26 Федерального закона  "Об основах

социального  обслуживания   граждан   в   Российской   Федерации"   прошу

включить информацию о ___________________________________________________

                (наименование получателя социальных услуг Омской области)

(далее - получатель социальных услуг) в регистр  получателей   социальных

услуг  Омской   области   посредством   внесения   следующей   информации

о получателе социальных услуг:

N п/п	Наименование информации	Информация о получателе социальных услуг
1	2	3
1	Фамилия, имя, отчество
2	Дата рождения
3	Пол
4	Адрес (место жительства), контактный телефон
5	Страховой номер индивидуального лицевого счета
6	Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов и наименование выдавшего их органа
7	Дата обращения с просьбой о предоставлении социальных услуг
8	Дата оформления и номер индивидуальной программы
9	Полное и сокращенное (если имеется) наименование поставщика социальных услуг, реализующего индивидуальную программу
10	Перечень социальных услуг, предоставленных и предоставляемых получателю социальных услуг в соответствии с заключенным договором о предоставлении социальных услуг с указанием тарифов, стоимости социальных услуг для получателя социальных услуг, источников финансирования, периодичности и результатов их предоставления
11	Иная информация, определенная Правительством Российской Федерации

     Настоящим подтверждаю, что вся представленная  информация   является

достоверной.

________________________________________

(наименование должности уполномоченного

________________________________________

лица поставщика социальных услуг

________________________________________

Омской области на представление

________________________________________    _________ ___________________

информации о получателе социальных услуг    (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

Регистрационный номер учетной записи _______________________