Приложение N 11. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение электрической энергии и (или) технологического газа

Приложение N 11
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

    Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

    ________________________________________________________________

       (для юридического лица - наименование; для индивидуального

    предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

    ________________________________________________________________

     (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                предпринимателя - место жительства)

    ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) _________

    Р/с ____________________________________________________________

    Наименование банка _____________________________________________

    К/с ________________________ БИК _______________________________

    Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  субсидии  на  возмещение  части  затрат на

приобретение  электрической  энергии  и (или)  технологического газа

(далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Количество потребленного технологического газа, тыс. куб. м, электроэнергии, кВт.

Произведенные затраты технологического газа, электрической энергии, отнесенные на