Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению о Межведомственной комиссии
по оценке и обследованию помещений,
находящихся на межселенной территории
Нефтеюганского района, в целях признания
их жилыми помещениями, жилыми
помещениями пригодными (непригодными)
для проживания граждан, а также
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции

                        Акт обследования помещения

N ________________                                     __________________

                                                             (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                     и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (кем назначена, наименование органа исполнительной власти субъекта

       Российской Федерации, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ФИО, занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ФИО, занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ФИО, занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ФИО, занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты заявителя: ФИО и адрес - для физического лица, наименование

      организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                       год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                  какие фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

__________________________ __________________________

        (подпись)                    (ФИО)

Члены межведомственной комиссии

__________________________ __________________________

         (подпись)                  (ФИО)

__________________________ __________________________

         (подпись)                  (ФИО)

__________________________ __________________________

         (подпись)                  (ФИО)

__________________________ __________________________

         (подпись)                  (ФИО)