Приложение N 4. Заявление о выплате ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выплата ежемесячной
денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью в связи
с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы и повлекшего
утрату трудоспособности, независимо
от степени утраты трудоспособности
(без установления инвалидности)"

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                   (наименование уполномоченного

                                   ______________________________________

                                   государственного учреждения

                                   ______________________________________

                                   Омской области, находящегося

                                   ______________________________________

                                   в ведении Министерства труда

                                   ______________________________________

                                   и социального развития Омской области)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выплате ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,

        причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием

         вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату

     трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности

                      (без установления инвалидности)

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (адрес места пребывания (жительства))

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения об удостоверении, дающем право на меры социальной поддержки (наименование, кем выдан и когда)

прошу   в   соответствии   с   постановлением   Правительства  Российской

Федерации от 3 марта  2007 года   N 136   "О порядке   предоставления мер

социальной поддержки   гражданам,   подвергшимся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы   на  Чернобыльской   АЭС   и   ядерных   испытаний

на Семипалатинском полигоне, в   связи   с   исполнением   ими   трудовых

обязанностей, а также выплаты пособия на погребение   граждан,   погибших

(умерших) в связи   с чернобыльской   катастрофой"   произвести   выплату

ежемесячной денежной компенсации   в   возмещение   вреда,   причиненного

здоровью в связи с радиационным воздействием   вследствие   чернобыльской

катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности,  независимо   от степени

утраты трудоспособности (без установления инвалидности)  (далее - выплата

компенсации).

     Уведомление о выплате  компенсации   прошу   выслать   (не высылать)

(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________.

     Выплату компенсации прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета для осуществления выплаты компенсации

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     (реквизиты банковского счета)

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим подтверждаю, что вся представленная  информация   является

полной и достоверной.

     Настоящим заявлением    выражаю    согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

     находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку своих персональных данных, т.е. их   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение,   обезличивание,   блокирование,   уничтожение   в целях

получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до даты  подачи   заявления   об отзыве   настоящего

согласия.

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. _____________________________

                                                      (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления "__" _______ 20__ г. ______________________________

                                                     (подпись)