Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача удостоверения
члена семьи погибшего
(умершего) инвалида
войны, участника Великой
Отечественной войны,
ветерана боевых действий"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                    _____________________________________

                                       Министерства труда и социального

                                           развития Омской области)

                              Заявление

      о выдаче удостоверения члена семьи погибшего (умершего)

      инвалида войны, участника Великой Отечественной войны,

                    ветерана боевых действий

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу выдать удостоверение члена семьи погибшего (умершего) инвалида

войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю,  что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда  и

социального развития  Омской области, расположенному  по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                 (наименование территориального органа Министерства труда

_________________________________________________________________________

                и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"___"_____________ 20___ г.   _________   _______________________________

                              (подпись     (инициалы, фамилия заявителя)

                              заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "___"_____________ 20___ г.     __________________

                                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                              Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "___"_____________ 20___ г.     __________________

                                                           (подпись)

Тел.: ______________________.