Приложение N 4. Заявление о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии гражданам Российской Федерации, ранее замещавшим отдельные должности в органах государственной власти и управления Омской области

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 16 мая 2017 г. N 61-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
доплаты к пенсии гражданам
Российской Федерации, ранее
замещавшим отдельные
должности в органах
государственной власти и
управления Омской области"
(с изменениями от 16 мая 2017 г.)

                                      Руководителю

                                      ___________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                      ___________________________________

                                      государственного учреждения Омской

                                      ___________________________________

                                        области, находящегося в ведении

                                      ___________________________________

                                       Министерства труда и социального

                                           развития Омской области)

                              Заявление

      о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии гражданам

     Российской Федерации, ранее замещавшим отдельные должности

    в органах государственной власти и управления Омской области

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

ранее замещавший(ая) должность __________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (наименование должности)

прошу в соответствии  с постановлением  Правительства  Омской  области от

24 ноября 2010 года N 232-п "О предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии

отдельным категориям граждан"  назначить мне ежемесячную доплату к пенсии

(далее - доплата к пенсии).

     Сообщаю,   что   не являюсь  получателем  пенсии  за   выслугу  лет,

установленной   статьями  19,  47.1, пунктом  8  статьи   50  Кодекса  о

государственных должностях Омской области и государственной гражданской

службе Омской области.

     Прошу направить уведомление о предоставлении (отказе в предоставлении)

доплаты к пенсии в форме  документа  на  бумажном  носителе  (электронного

документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: ______________________________.

     Доплату к пенсии прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты счета для перечисления доплаты к пенсии:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N___________________ отделения банка ____________________________________

                                     (наименование кредитной организации)

БИК ___________________, ИНН ___________________, КПП ___________________

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Сведения о представителе (в случае предоставления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

"___"_____________ 20___ г.   _________   _______________________________

                              (подпись)        (инициалы, фамилия)

     Настоящим заявлением подтверждаю,  что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда  и

социального развития  Омской области, расположенному  по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

 Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                     развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"___"_____________ 20___ г.   __________   ______________________________

                               (подпись    (инициалы, фамилия заявителя)

                              заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "___"___________ 20___ г.     ____________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                              Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "___"___________ 20___ г.     ____________________

                                                          (подпись)