Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые
не разграничена"

                                 Главе администрации

                                 Нефтеюганского района

                                 Г.В. Лапковской

                                 *от ____________________________________

                                        (ФИО гражданина, представителя

                                            заявителя, юр. лицо)

                                 ________________________________________

                                  (адрес и паспортные данные гражданина,

                                        место положение и реквизиты

                                             юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                         (контактный телефон)

                                 ________________________________________

                                            (электронная почта)

                                Заявление

             о выдаче разрешения на использование земель или

             земельного участка, находящихся в муниципальной

             собственности или государственная собственность

                       на которые не разграничена

_________________________________________________________________________

     (для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные;

_________________________________________________________________________

для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма,

            сведения о государственной регистрации в ЕГРЮЛ)

_________________________________________________________________________

                         (далее - заявитель).

Адрес заявителя: ________________________________________________________

                  (для физических лиц - адрес регистрации и жительства,

                                  почтовый индекс;

_________________________________________________________________________

   для юридических лиц - почтовый и юридический адрес, почтовый индекс;

_________________________________________________________________________

                         контактные телефоны)

Прошу выдать разрешение на использование ________________________________

________________________________________________________________________,

           (земельного участка или части земельного участка)

с кадастровым номером 86:08:

                      ---------------------------------------------------

                       (в случае использования всего земельного участка)

________________________________________________________________________

       (указать координаты характерных точек границ территории,

               если предполагается использование земель,

________________________________________________________________________

       государственная собственность на которые не разграничена

                   или части земельного участка)

для целей ______________________________________________________________

             (указать цель использования земельного участка (части

                       земельного участка или земель)

________________________________________________________________________

на срок ________________________________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

  /-\

  | |нарочно в Департаменте

  \-/

  /-\

  | |посредством почтовой связи

  \-/

  /-\

  | |нарочно в МФЦ

  \-/

Заявитель: ___________________________________    _______________________

            (Ф.И.О., должность представителя            (подпись)

                юридического лица; Ф.И.О.

                    физического лица)

М.П.

"_____" _____________ 20___ г.