Приложение N 1. Заявление на предоставление путевки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное
время в части предоставления детям,
проживающим в Нефтеюганском районе,
путевок в организации, обеспечивающие
отдых и оздоровление детей"

                             Уведомление

                                          В _____________________________

                                          N ______________ от ___________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                          Почтовый адрес:________________

                                          Телефон _______________________

                                          Адрес электронной почты: ______

                                          _______________________________

                                          Место работы: _________________

                                          _______________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  путевку  в  организацию, обеспечивающую отдых и

оздоровление детей, моему ребенку:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью))

Период отдыха и оздоровления ____________________________________________

Территория:______________________________________________________________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы:

     копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

     копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

     медицинская    справка    на   ребенка,  отъезжающего  в  санаторный

оздоровительный лагерь, по форме N 079/у

     копия  заграничного  паспорта  ребенка  (при  направлении  ребенка в

детские оздоровительные организации за пределы Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

в _______________________________________________________________________

               (указать наименование уполномоченного органа)

в МФЦ

посредством почтовой связи по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

в форме электронного документа на адрес электронной почты:_______________

     Льготная    категория    (нужное  подчеркнуть):  многодетная  семья;

малообеспеченная  семья;  семья,  потерявшая  кормильца;  опекаемые дети;

дети-инвалиды;    дети   с  ограниченными  возможностями  здоровья;  дети

коренных  малочисленных  народов  Севера; дети ветеранов боевых действий;

дети,  оказавшиеся  в  экстремальных условиях; дети, состоящие на учете в

КДН.

     Обязуюсь  оплатить  проезд  не  позднее,  чем  за  21 день  до  даты

отправления поезда.

     Обязуюсь  письменно известить об отказе от предоставленной путевки с

указанием уважительных причин не позднее, чем за 10 дней до даты отъезда.

     Даю  согласие на обработку моих и своего ребенка персональных данных

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

___________ ________ ________________ /_________________________

    Дата      время      подпись          расшифровка подписи