Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 12 марта 2014 года N 40-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной выплаты семьям в связи
с рождением третьего ребенка
или последующих детей"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении ежемесячной денежной выплаты семьям

      в связи с рождением третьего ребенка или последующих детей

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства или места пребывания и номер телефона)

дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: ___________

_________________________________________________________________________

             (адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

прошу  предоставить  ежемесячную   денежную   выплату   семьям   в  связи

с рождением третьего ребенка  или  последующих детей (далее - ежемесячная

денежная выплата), предусмотренную  пунктом  1 Указа  Губернатора  Омской

области от 29 мая 2012 года N 55 "О ежемесячной денежной  выплате  семьям

в связи с рождением третьего ребенка или последующих детей".

     Проживаю совместно с _____________________________________ ребенком,

                          (каким по счету ребенком, рожденным

                           матерью данного ребенка, не считая

                         детей, в отношении которых мать лишена

                                   родительских прав)

______________________________________________________ (далее - ребенок).

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, в связи

  с рождением которого возникло право на ежемесячную

                 денежную выплату)

     Сообщаю, что за период с "__" __________ 20__ года по "__" _________

20__ года доход моей семьи составил _____________________________________

___________________________________________________________ руб. ___ коп.

                    (цифрами и прописью)

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Вид дохода	Сумма (руб.)	Место получения дохода

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  доходов  моей  семьи выплаченные

алименты в сумме __________________________________________ руб. __ коп.,

удерживаемые по ________________________________________________________.

     Период    получения    ежемесячной   денежной   выплаты   в   других

уполномоченных государственных учреждениях  Омской  области,  находящихся

в  ведении  Министерства  труда  и социального  развития  Омской  области

(далее - учреждения):

с _________________ 20__ года по ____________ 20__ года в _______________

________________________________________________________________________;

                        (наименование учреждения)

с _________________ 20__ года по ____________ 20__ года в _______________

_________________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

     С  отцом  (матерью)  ребенка  (детей)  состою  (не  состою)  в браке

(нужное подчеркнуть).

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество другого родителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места жительства или места пребывания другого родителя)

дата регистрации, предыдущее место жительства: __________________________

________________________________________________________________________.

     (адрес места жительства или места пребывания другого родителя)

     С размером, условиями и порядком предоставления ежемесячной денежной

выплаты,  порядком  учета  состава  семьи  и  исчисления  среднего дохода

на одного члена семьи ознакомлен(а). Ранее право на ежемесячную  денежную

выплату    не    использовал(а).     Ежемесячная     денежная     выплата

не предоставляется. Родительских прав не лишен(а) (в родительских  правах

не ограничен(а))  (в  отношении  любого  из  детей).  Ребенок  на  полном

государственном обеспечении не находится. Места жительства  за  пределами

Омской области не имею.

     Предупрежден(а) об обязанности сообщить учреждению, предоставляющему

ежемесячную  денежную  выплату,  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

утрату права на нее, в течение 14 календарных  дней  со  дня  наступления

таких обстоятельств, в  том  числе:  прекращении  совместного  проживания

на территории Омской области с ребенком, изменении дохода, дающего  право

на получение ежемесячной денежной выплаты,  помещении  ребенка  на полное

государственное  обеспечение,  лишении  получателя  ежемесячной  денежной

выплаты   родительских   прав  либо  ограничении  в  родительских  правах

(в отношении любого из детей), лишении матери ребенка родительских  прав,

перемене места жительства, назначении ежемесячной денежной выплаты другим

учреждением.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления ежемесячной  денежной

выплаты: N счета ________________________________________________________

в филиале N ___________ отделения банка ________________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

___________ ______________________________ ______________________________

  (дата)    (фамилия, инициалы, заявителя)     (подпись заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением    выражаю    согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (наименование учреждения)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

______________ ______________________________ ___________________________

    (дата)     (фамилия, инициалы, заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)"