Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 4
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги
"Предоставление субсидий
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

                                        Руководителю

                                        _________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                        _________________________________

                                           государственного учреждения

                                        _________________________________

                                           Омской области, в отношении

                                        _________________________________

                                          которого функции и полномочия

                                             учредителя осуществляет

                                         Министерство труда и социального

                                             развития Омской области)

                                         от _____________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                         контактный телефон _____________

                              Заявление

            о предоставлении субсидии на оплату жилого

                  помещения и коммунальных услуг

     Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (заявителя или представителя, членов семьи)	Степень родства по отношению к заявителю	N паспорта, кем и когда выдан (N, дата выдачи доверенности)	Дата и год рождения (полных лет)	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)	Место получения дохода

в настоящее время зарегистрированным по месту жительства в жилом помещении

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и перечислять  субсидии на оплату  жилого помещения  и коммунальных услуг

на мой банковский счет ________________________________________________ в

отделении N_______________ филиала N_______________ банка _______________

_________________________________________________________________________

отделение связи N_______________________________________________________.

     От  имени   гражданина  настоящее  заявление  подано   его  законным

представителем _________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающим (ей) по адресу: ____________________________________________.

                               (адрес места жительства, фактического

                                         пребывания, телефон)

     Обязуюсь:

     1) использовать  субсидии  только  для  оплаты  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг  (в том числе  на приобретение  твердого  топлива при

наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом);

     2)  своевременно  вносить  текущие  платежи  за  жилое  помещение  и

коммунальные услуги;

     3) не позднее 10 рабочих дней  с даты истечения срока предоставления

субсидии представлять документы, подтверждающие фактические расходы семьи

на оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг,  понесенные  в течение

срока получения субсидии (при использовании для отопления жилого помещения

в качестве  основного вида топлива твердого топлива (при наличии  печного

отопления), оплату электроэнергии (при наличии электрических отопительных

приборов), газа (при наличии газовых  отопительных приборов) по окончании

2 сроков предоставления субсидий подряд);

     4)  в  случае  изменения  обстоятельств  в  семье  (изменение  места

постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства,

материального  положения и др.)  представить  подтверждающие  документы в

течение 30 дней после наступления этих событий.

     Настоящим  подтверждаю, что вся  представленная информация  является

полной и достоверной. С установленными правилами предоставления субсидий,

в том числе проверки в налоговых, таможенных и иных органах (организациях)

представленных   сведений  о   доходах,  приостановления   и  прекращения

предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда  и

социального  развития Омской области, расположенному  по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и _____________________________________________________,

                      (наименование уполномоченного государственного

                  учреждения Омской области, в отношении которого функции

                и полномочия учредителя осуществляет Министерство труда и

                         социального развития Омской области)

расположенному по адресу: _________________________________, на обработку

содержащихся   в  нем   персональных  данных,   в  том  числе   их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве  настоящего

согласия.

___________________                      ________________________________

(подпись заявителя)                            (инициалы, фамилия)

"____"____________ 20____ года.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "____"_________________ 20____ г.

Подпись работника ________________________

     _______________________________________________________________

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "____"_________________ 20____ г.

Подпись работника ________________________

Тел.: ____________________________.