Приложение N 3. Заявка на участие в отборе муниципальных образований Омской области для предоставления субсидий местным бюджетам

Приложение N 3
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 3 февраля 2015 года N П-15-3

                                  Заявка

         на участие в отборе муниципальных образований Омской

         области для предоставления субсидий местным бюджетам,

         предусмотренных подпрограммой 4 "Устойчивое развитие

         сельских территорий" государственной программы Омской

         области "Развитие сельского хозяйства и регулирование

     рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия

      Омской области", утвержденной постановлением Правительства

    Омской области от 15 октября 2013 года N 252-п (далее - субсидии)

          от _________________________________________________

             (наименование муниципального образования Омской

                  области, которым представляется заявка)

Наименование субсидии	Наименование и место нахождение объекта капитального строительства муниципальной собственности	Сроки строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства муниципальной собственности	Стоимость строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства муниципальной собственности	Потребность в субсидиях из областного бюджета на 20___ год, руб.
1	2	3	4	5

________________________________   ____________   _______________________

(наименование должности лица,        (подпись)     (расшифровка подписи)

подписавшего настоящую заявку от       М.П.

уполномоченного органа местного

самоуправления муниципального

образования Омской области)

Руководитель финансового органа

(соответствующее должностное лицо)

муниципального образования

Омской области                     ____________   _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)