Приложение 1. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к порядку оказания единовременной
материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате
стихийных бедствий, аварий, других
чрезвычайных ситуаций, а также пожаров

СОГЛАСОВАНО                               УТВЕРЖДАЮ

Председатель комитета                    Глава администрации

гражданской защиты населения             ____________________

администрации Нефтеюганского района      ____________________

____________________________             ____________________________

М.П. (подпись, Ф.И.О.)                   М.П. (подпись, Ф.И.О.)

                                   Акт

           обследования объекта, поврежденного (разрушенного)

                   в результате чрезвычайной ситуации

____________________________________ в __________________________________

      (наименование ЧС, дата)

_________________________________________________________________________

                             (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

                      (ведомственная принадлежность объекта и отрасль)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _____

_________________________________________________________________________

                 (длина, ширина, высота, кв. м, куб. м)

_________________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

      (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

_________________________________________________________________________

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии

__________________   _________________   ______________   _______________

    (должность)          (Ф.И.О.)          (подпись)          (дата)

Члены комиссии:

__________________   _________________   ______________   _______________

    (должность)          (Ф.И.О.)          (подпись)          (дата)

__________________   _________________   ______________   _______________

    (должность)          (Ф.И.О.)          (подпись)          (дата)

__________________   _________________   ______________   _______________

    (должность)          (Ф.И.О.)          (подпись)          (дата)