Приложение N 5. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на 1 килограмм реализованного товарного молока высшего и первого сортов

Приложение N 5
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2014 года N П-14-19

         Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

         ________________________________________________________________

            (для юридического лица - наименование; для индивидуального

                    предпринимателя - фамилия, имя, в случае,

                            если имеется, отчество)

         ________________________________________________________________

          (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                       предпринимателя - место жительства)

         ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) _________

         Р/с ____________________________________________________________

         Наименование банка _____________________________________________

         К/с __________________________ БИК _____________________________

         Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить    субсидии    на   возмещение   части   затрат

на 1 килограмм реализованного товарного молока высшего  и первого  сортов

за ________________________________ 201_ г. (далее - субсидии), в размере

    (указывается квартал, затраты

за который представляются к возмещению)

согласно расчету:

Качество молока (сортность)	Вес молока реализованного и (или) направленного на собственную переработку*, кг	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Значение повышающего коэффициента для северной и северной лесостепной зоны	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5
Молоко высшего сорта
Молоко первого сорта
ИТОГО		Х	Х

Объем производства молока:

- за квартал, затраты за который  представляются  к  возмещению  текущего

года _________ кг;

- за аналогичный квартал предшествующего года ____________ кг.

Молочная продуктивность коров:

- за квартал, затраты за который  представляются  к  возмещению  текущего

года _________ кг на фуражную корову;

- за аналогичный квартал предшествующего года ____________ кг на фуражную

корову.

Выход  телят  в  расчете  на  100  коров  в  год  за  предшествующий  год

______ голов.

Поголовье   коров   молочного   стада   на   1   число  месяца  обращения

в Министерство _______ голов.

                                  СВЕДЕНИЯ

       о проведении исследования всего количества заготовленных

    в отчетном году неконцентрированных кормов (сено, сенаж, силос)

                    на качество и питательную ценность**

Вид корма	Заготовлено, т	Исследовано, т	Процент исследованных кормов от заготовленных
Сено
Сенаж
Силос

     Гарантирую   достоверность  сведений,   содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо***         ___________ __________________________

                              М.П.  (подпись)     (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____" __________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     * Определяется в соответствии  с показателями  идентификации  молока

по содержанию в нем жира и белка не менее 3,4% жира и 3,0% белка.

     ** Сведения   заполняются   при  первом   обращении   за   субсидией

в текущем году.

     *** В случае подписания данного заявления лицом  в силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты.