Приложение N 6. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на проведение ремонтно-эксплуатационных работ и (или) подачу воды на мелиоративных системах

Приложение N 6
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 14 августа 2014 года N П-14-52

                               Министерство сельского хозяйства

                               и продовольствия Омской области

                               __________________________________________

                                 (для юридического лица - наименование;

                                  для индивидуального предпринимателя -

                                  фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                                отчество)

                               __________________________________________

                               (для юридического лица - место нахождения;

                                  для индивидуального предпринимателя -

                                            место жительства)

                               ИНН ______________________________________

                               КПП (для юридического лица) ______________

                               Р/с ______________________________________

                               Наименование банка _______________________

                               К/с ______________________________________

                               БИК ______________________________________

                               Контактный телефон (при наличии) _________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на проведение

ремонтно-эксплуатационных  работ  и  (или)  подачу  воды на мелиоративных

системах (далее - субсидии, работы) в размере согласно расчету:

Наименование работ (услуг)	Стоимость работ, руб.		Фактическая оплата выполненных работ по договору, по платежным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
	по договору, на основании которого осуществлялись проведение ремонтно-эксплуатационных работ и (или) подача воды на мелиоративных системах (далее - договор)	по первичным учетным документам, содержащим сведения о стоимости выполненных работ и затрат на проведение ремонтно-эксплуатационных работ*
1	2	3	4	5	6

     Гарантирую  достоверность   сведений,   содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо**        ____________ ___________________________

                             М.П.  (подпись)     (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ___________________________.

Дата приема заявления: "____" _____________________ 201__ г.

Подпись специалиста _______________________________________.

     * Графа заполняется в случае возмещения части  затрат  на проведение

ремонтно-эксплуатационных работ.

     ** В случае подписания данного заявления лицом  в  силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.