Приложение N 5. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на оформление в собственность бесхозяйных мелиоративных систем и гидротехнических сооружений, за исключением затрат, связанных с судебными расходами

Приложение N 5
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 14 августа 2014 года N П-14-52

                               Министерство сельского хозяйства

                               и продовольствия Омской области

                               __________________________________________

                                 (для юридического лица - наименование;

                                  для индивидуального предпринимателя -

                                  фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                                отчество)

                               __________________________________________

                               (для юридического лица - место нахождения;

                                  для индивидуального предпринимателя -

                                            место жительства)

                               ИНН ______________________________________

                               КПП (для юридического лица) ______________

                               Р/с ______________________________________

                               Наименование банка _______________________

                               К/с ______________________________________

                               БИК ______________________________________

                               Контактный телефон (при наличии) _________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на оформление

в собственность  бесхозяйных  мелиоративных  систем  и   гидротехнических

сооружений, за  исключением  затрат,  связанных  с  судебными   расходами

(далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Наименование бесхозяйной мелиоративной системы и гидротехнического сооружения (далее - объекты мелиорации)	Фактические затраты по платежным и иным документам, подтверждающие затраты связанные с государственной регистрацией права собственности на объекты мелиорации, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
1	2	3	4
ИТОГО

     Гарантирую   достоверность  сведений,   содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*        _______________ _________________________

                            М.П.   (подпись)      (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ___________________________.

Дата приема заявления: "___" _____________________ 201___ г.

Подпись специалиста _______________________________________.

     * В случае подписания данного заявления лицом  в  силу   полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.