Приложение N 5. Заявление об увеличении размера ежемесячного пособия на ребенка

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячного
пособия на ребенка"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         об увеличении размера ежемесячного пособия на ребенка

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

прошу увеличить размер ежемесячного пособия на ребенка, выплачиваемого на

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

в связи с ______________________________________________________________.

     Дополнительные сведения для назначения пособия на детей одинокой

матери (нужное подчеркнуть):

     1. Отцовство в отношении ребенка не установлено (установлено).

     2. Ребенок не усыновлен (усыновлен).

"__" __________ 20__ г.  _________________  _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

          находящегося в ведении Министерства труда и социального

                          развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных   данных, т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание,  блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи   заявления  об отзыве настоящего

согласия.

"__" __________ 20__ г.  _________________  _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "__" ________________ 20__ г.    _________________

                                                            (подпись)