Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия семьям, имеющим пятерых и более детей

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 28 июля 2014 г. N 106-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячного
пособия семьям, имеющим
пятерых и более детей"
(с изменениями от 12 марта, 28 июля 2014 г.)

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении ежемесячного пособия семьям,

                       имеющим пятерых и более детей

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (указывается адрес места жительства или места пребывания)

дата регистрации _______________, предыдущее место жительства: __________

________________________________________________________________________,

      (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу назначить мне ежемесячное пособие семьям, имеющим  пятерых  и более

детей  (далее - пособие),  на  совместно  проживающего  со  мной  ребенка

(детей):

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей), а также дата

 вынесения решения об установлении опеки (попечительства) при назначении

      пособия на ребенка, находящегося под опекой (попечительством))

     Период  получения  пособия  в  других уполномоченных государственных

учреждениях Омской области, находящихся   в  ведении  Министерства  труда

и социального развития Омской области:

с _______________ 20__ года по ______________ 20__ года в _______________

________________________________________________________________________;

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

с _______________ 20__ года по ______________ 20__ года в _______________

________________________________________________________________________.

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

     С отцом  (матерью)  ребенка (детей) состою в браке/не состою в браке

(нужное подчеркнуть).

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С размером,  условиями  и  порядком  назначения пособия, в том числе

порядком   учета   детей   в   составе   семьи   ознакомлен(а).   Пособие

на вышеуказанного  ребенка  (детей)  не  назначено  и  не  выплачивается.

Родительских  прав  не лишен(а)  (в родительских правах не ограничен(а)).

Ребенок  на  полном   государственном  обеспечении  не  находится.  Места

жительства за пределами Омской области не имею.

     Предупрежден(а)    об    обязанности     извещать     уполномоченное

государственное  учреждение  Омской  области,   находящееся   в   ведении

Министерства труда и социального  развития  Омской  области,  назначившее

пособие, не позднее, чем в месячный  срок,  о наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение его выплаты, в том  числе:  уменьшение  числа  детей

в составе семьи, в частности, в связи с расторжением брака  и  по  другим

причинам, прекращении совместного  проживания  ребенка  (детей)  со мной,

назначении   денежных   средств   на  содержание   подопечного   ребенка,

прекращение опеки (попечительства), помещении ребенка  (детей)  на полное

государственное обеспечение, лишении (ограничении) меня и  (или)  другого

родителя родительских прав, перемене места жительства, назначении пособия

на вышеуказанного ребенка (детей) другим  уполномоченным  государственным

учреждением Омской области,  находящимся  в  ведении  Министерства  труда

и социального развития Омской области.

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

     N счета __________________________________________________ в филиале

N __________________ отделения банка ___________________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, по