Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 марта 2014 г. N 40-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение единовременного
пособия при рождении ребенка"
(с изменениями от 12 марта 2014 г.)

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

статус (мать, отец, лицо, их заменяющее) _______________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (адрес места жительства или места пребывания, номер телефона)

дата регистрации _____________, предыдущее место жительства: ____________

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Дата рождения		Место рождения			Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка  (далее -

пособие) на ____________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество ребенка)

родившегося ____________________________________________________________.

                             (дата рождения ребенка)

     Трудовую книжку ___________________________________________________.

                         (указать: имею, не имею, в случае отсутствия

                               трудовой книжки - указать причину)

     Сведения о занятости родителей:

	мать	отец
Работа по трудовому договору (указать: работает, не работает)
Деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, отношение к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (указать: осуществляет, не осуществляет, относится, не относится)
Обучение в образовательных учреждениях (учреждениях послевузовского профессионального образования) (указать: обучается и по какой форме, не обучается)
Прохождение военной (иной) службы (указать: проходит службу и вид службы, не служит)
Последнее место работы (службы, учебы) и дата увольнения (окончания, прекращения деятельности), образовательное учреждение (учреждение послевузовского профессионального образования), в котором проходит обучение

     Страховые взносы за себя в Фонд социального  страхования  Российской

Федерации уплачиваю/не уплачиваю (нужное подчеркнуть).

     С отцом (матерью) ребенка  состою  в браке/не состою в браке (нужное

подчеркнуть). Ребенок совместно со мной  проживает/не проживает (для лиц,

не состоящих в браке).

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты  пособия

ознакомлен(а).  Пособие   на  вышеуказанного   ребенка   не   назначалось

и не выплачивалось.  Родительских прав не лишен(а) (в родительских правах

не  ограничен(а)).   Ребенок   на  полном   государственном   обеспечении

не находится. Места жительства за пределами Российской Федерации не имею.

Предупрежден(а)  также  об  ответственности   за  предоставление   ложной

информации и сокрытие данных, влияющих на право назначения пособия.

     Представленная  мною  справка  о  рождении,  выданная органом записи

актов гражданского состояния по форме N 24,  утвержденной  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  31 октября   1998 года   N 1274

"Об утверждении форм  бланков  заявлений  о  государственной  регистрации

актов гражданского  состояния,  справок и иных документов, подтверждающих

государственную  регистрацию  актов  гражданского  состояния",   является

первоначальной/повторной (дубликат) (нужное подчеркнуть).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного постановления следует читать как "от 31 октября 1998 г."

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N __________________ отделения банка ___________________________________,

                                     (наименование кредитной организации)

БИК ______________________, ИНН ____________________, КПП ______________.

     К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

__________ ______________________________ _______________________________

  (дата)   (фамилия, инициалы заявителя)        (подпись заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением    выражаю    согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской

    области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                       развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_______________ ______________________________ __________________________

    (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г. ________________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _____________________

Дата приема заявления "__" _____________ 20__ г. ________________________

                                                         (подпись)