Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Омска
от 9 февраля 2015 года N 187-п

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление участка земли
для создания семейного (родового)
захоронения на общественных
кладбищах, расположенных
на территории города Омска"

                                Первому заместителю Мэра города Омска,

                                директору департамента городского

                                хозяйства Администрации города Омска

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                документ, удостоверяющий личность _______

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                адрес регистрации по месту жительства ___

                                _________________________________________

                                контактный телефон ______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении участка земли для создания семейного

         (родового) захоронения, примыкающего к участку земли,

          на котором осуществлено захоронение тела (останков)

              человека, являвшегося супругом или близким

                        родственником заявителя

     Прошу предоставить участок земли на ______________________ кладбище,

квартал N ______, аллея N _________, ряд N ________, место N ________ для

создания семейного (родового) захоронения граждан

     1. ________________________________________________________________;

        (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     2. ________________________________________________________________;

        (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     3. ________________________________________________________________;

        (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     4. ________________________________________________________________;

        (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     5. ________________________________________________________________.

        (Ф.И.О., дата рождения, степень родства по отношению к заявителю)

     В связи с тем, что на нем захоронены близкие родственники __________

_________________________________________________________________________

                               (степень родства)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. умершего (их), дата рождения и смерти)

_________________________________________________________________________

обязуюсь использовать предоставленный участок земли  в соответствии с его

назначением и не предоставлять его третьим лицам.

     Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

даю согласие департаменту городского хозяйства Администрации города Омска

на обработку моих персональных данных  в связи   с рассмотрением  вопроса

о предоставлении  участка   земли   для создания   семейного   (родового)

захоронения. Под обработкой  персональных   данных   я понимаю   действия

(операции) с персональными   данными,   включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),   использование,

распространение (в том числе  передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку действует (отметить нужное):

     - бессрочно;

     - до _________________.

           (указать дату)

     Мое согласие действует до даты подачи мною в департамент  городского

хозяйства Администрации города Омска   заявления   об отзыве   настоящего

согласия.

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

________________ 20__ г.                        ________________________"

      (дата)                                             (подпись)