Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Омска
от 9 февраля 2015 года N 187-п

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление участка земли
для создания семейного (родового)
захоронения на общественных
кладбищах, расположенных
на территории города Омска"

                        Первому заместителю Мэра города Омска,

                        директору департамента городского

                        хозяйства Администрации города Омска

                        _________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество руководителя)

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий

                        _________________________________________________

                        личность, адрес регистрации по месту жительства,

                        _________________________________________________

                                 контактный телефон - в отношении

                        _________________________________________________

                                      каждого из заявителей)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении участка земли для создания

                  семейного (родового) захоронения

     Просим предоставить участок земли на _____________________ кладбище,

для создания семейного (родового) захоронения граждан:

     1. ________________________________________________________________;

                      (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     2. ________________________________________________________________;

                      (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     3. ________________________________________________________________;

                      (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     4. ________________________________________________________________;

                      (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     5. ________________________________________________________________.

                      (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     Обязуемся использовать предоставленный участок земли  в соответствии

с его назначением и не предоставлять его третьим лицам.

     Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

даем согласие департаменту городского  хозяйства   Администрации   города

Омска на обработку наших персональных  данных   в связи   с рассмотрением

вопроса о предоставлении участка земли для создания семейного  (родового)

захоронения. Под обработкой персональных данных  мы   понимаем   действия

(операции) с персональными   данными,   включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (в том числе  передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку действует (отметить нужное):

     - бессрочно;

     - до _________________.

            (указать дату)

     Наше согласие действует до даты подачи нами в департамент городского

хозяйства Администрации города Омска заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

___________________ 20__ г.                      ________________________

       (дата)                                             (подписи)

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________"