Приложение N 1. Заявление о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Омска от 15 мая 2013 г. N 482-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление участка земли для
создания семейного (родового)
захоронения на общественных
кладбищах, расположенных
на территории города Омска"
(с изменениями от 15 мая 2013 г.)

                                     Директору департамента городского

                                     хозяйства Администрации города Омска

                                     ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество, документ,

                                     ____________________________________

                                        удостоверяющий личность, адрес

                                     ____________________________________

                                       регистрации по месту жительства,

                                     ____________________________________

                                       контактный телефон - в отношении

                                            каждого из заявителей)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                               Заявление

        о предоставлении участка земли для создания семейного

                       (родового) захоронения

     Просим предоставить участок земли на _____________________ кладбище,

для создания семейного (родового) захоронения граждан:

     1. ________________________________________________________________;

                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     2. ________________________________________________________________;

                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     3. ________________________________________________________________;

                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     4. ________________________________________________________________;

                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     5. ________________________________________________________________.

                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     Обязуемся использовать  предоставленный участок земли в соответствии

с его назначением и не предоставлять его третьим лицам.

     Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

даем согласие департаменту городского хозяйства Администрации города Омска

на обработку наших персональных  данных в связи с рассмотрением вопроса о

предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения.

Под обработкой  персональных  данных мы  понимаем  действия (операции)  с

персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку действует (отметить нужное):

     - бессрочно;

     - до _____________________.

             (указать дату)

     Наше согласие действует до даты подачи нами в департамент городского

хозяйства  Администрации  города  Омска заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

______________________ 20_____ г.              __________________________

        (дата)                                         (подписи)

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               __________________________