Приложение N 3. Заявление о подключении к электронному обмену документами

Приложение N 3
к приказу РЭК Омской области
от 28 января 2014 года N 12/3

Заявление
о подключении к электронному обмену документами

Настоящим прошу с "____" _______ 20__ г. подключить в качестве участника электронного документооборота (Абонента) по телекоммуникационным каналам связи с использованием регионального сегмента федеральной государственной информационной системы "Единая информационно-аналитическая система "ФСТ России - РЭК - субъекты регулирования" (далее - ЕИАС):

Сведения об абоненте:
Полное и сокращенное наименование:
ИНН:		КПП:	E-mail:
Тел:	Факс:
Юридический адрес:
Фактический адрес:
ФИО руководителя:		Тел:	E-mail:
ФИО уполномоченного представителя:		Тел:	E-mail:

Сведения об организации и используемом средстве криптозащиты информации (далее - СКЗИ)

Наименование УЦ:

Средство СКЗИ:

Настоящим подтверждаю, что [наименование организации] ознакомлено и согласно с условиями Регламента об электронном документообороте и использовании электронной подписи в ЕИАС.

(Должность, ФИО, Подпись, Печать)