Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 30 января 2015 г. N 13-п "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами"
- Приложение N 1. Порядок выявления и учета лиц, желающих проживать с совершеннолетним дееспособным гражданином в возрасте не старше 65 лет, не являющимся инвалидом, а также лиц, изъявивших желание осуществлять уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами
- Приложение N 4. Акт обследования условий проживания одиноких или одиноко проживающих граждан пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет), инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных граждан, нуждающихся в постоянном или временном постороннем уходе в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности
Приложение N 4. Акт обследования условий проживания одиноких или одиноко проживающих граждан пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет), инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных граждан, нуждающихся в постоянном или временном постороннем уходе в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности
Приложение N 4
к Порядку выявления и учета
лиц, желающих проживать
с совершеннолетним
дееспособным гражданином
в возрасте не старше 65 лет,
не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших
желание осуществлять уход
за гражданами пожилого
возраста, инвалидами I, II
группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами
АКТ N ______
обследования условий проживания одиноких или одиноко
проживающих граждан пожилого возраста (мужчины старше 60
лет, женщины старше 55 лет), инвалидов I, II группы
и совершеннолетних недееспособных граждан, нуждающихся
в постоянном или временном постороннем уходе в связи с
частичной или полной утратой возможности самостоятельно
удовлетворять свои основные жизненные потребности
"___" _____________ 20___ года
1. Сведения о гражданине, нуждающемся в уходе: _____________________
____________________________________________________ (далее - подопечный)
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________ Адрес проживания, телефон _____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _________________________
_________________________________________________________________________
Категория __________________________________________________________
(гражданин пожилого возраста, инвалид I, II группы,
совершеннолетний недееспособный гражданин)
2. Жилищно-бытовые условия проживания подопечного: _________________
________________________________________________________________________,
(вид жилого помещения)
состоящий(ая) из ____ изолированных (смежных) комнат, общая площадь _____
кв. м, жилая площадь _______ кв. м, кухня ______ кв. м, этаж ______, лифт
имеется (не имеется).
Наличие коммунальных удобств _______________________________________
_________________________________________________________________________
(газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)
Санитарно-гигиеническое состояние жилья ____________________________
_________________________________________________________________________
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
Собственник жилого помещения _______________________________________
Приусадебный участок _______________________________________________
(да, нет)
Подсобное хозяйство ________________________________________________
(да, нет)
3. Иные сведения ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Заключение по результатам обследования: _________________________
_________________________________________________________________________
Сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною
в добровольном порядке и соответствуют действительности.
___________________ ____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия подопечного)*
Обследование провели:
___________________ ____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
___________________ ____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
___________________ ____________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
* В случае обследования условий проживания совершеннолетнего
недееспособного гражданина подпись ставится его законным представителем.