Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Омской области в 2015 году в связи с 70-летием Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 17 февраля 2015 г. N 18-п

                          Руководителю

                          _______________________________________________

                          (наименование уполномоченного государственного

                          _______________________________________________

                          учреждения Омской области, находящегося

                          _______________________________________________

                          в ведении Министерства труда и социального

                          _______________________________________________

                          развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельным

         категориям граждан в Омской области в 2015 году в связи

            с 70-летием Победы в Великой Отечественной войне

                            1941 - 1945 годов

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (адрес места пребывания (жительства))

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения об удостоверении, дающем право на меры социальной поддержки (наименование, кем выдан и когда)

прошу    в   соответствии   с   Указом   Губернатора    Омской    области

"О единовременной денежной выплате  отдельным категориям граждан в Омской

области в 2015 году в связи с 70-летием Победы  в  Великой  Отечественной

войне 1941 - 1945 годов" предоставить мне единовременную денежную выплату

(далее - выплата) как:

/--\

|  | инвалиду и участнику Великой Отечественной войны;

\--/

/--\

|  | участнику Великой Отечественной  войны  -  Герою  Советского  Союза,

\--/ полному кавалеру ордена Славы;

/--\

|  | вдове   (вдовцу)   участника   Великой  Отечественной  войны - Героя

\--/ Советского  Союза, полного кавалера  ордена   Славы,   не вступившей

     (не вступившему) в повторный брак;

/--\

|  | вдове (вдовцу) инвалида  или  участника Великой Отечественной войны,

\--/ ветерана  боевых действий, принимавшего участие в войне с Финляндией

     и (или) Японией, не вступившей (не вступившему) в повторный брак;

/--\

|  | бывшему узнику   концлагерей,  гетто,  других  мест  принудительного

\--/ содержания, созданных фашистами  и  их  союзниками  в  период Второй

     мировой войны;

/--\

|  | лицу, награжденному знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

\--/

/--\

|  | лицу, проработавшему в тылу в период с 22 июня 1941  года  по  9 мая

\--/ 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно

     оккупированных  территориях  СССР,  либо  награжденному орденами или

     медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной

     войны;

/--\

|  | лицу,    проживающему   на территории   Омской   области,   которому

\--/ по состоянию на 9 мая 1945 года  не исполнилось  18  лет и  родители

     (один из родителей)  которого  в период с 22 июня 1941 года по 9 мая

     1945 года погибли  (пропали  без  вести),  умерли в указанный период

     вследствие ранения,  увечья  или заболевания, полученных при  защите

     Отечества или  исполнении  обязанностей  военной  службы  на фронте,

     в районах боевых действий.

     Уведомление  о  назначении  выплаты  прошу   выслать   (не высылать)

(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________.

     Выплату прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета для перечисления выплаты: N счета __________________

в филиале N ____________________ банка _________________________________.

                       (реквизиты банковского счета)

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением   выражаю   согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование уполномоченного государственного учреждения

        Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

                 и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи   заявления  об отзыве настоящего

согласия.

"___" ________ 20__ г. ___________________  _____________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" ___________ 20__ г. ________________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" ___________ 20__ г. ________________________

                                                         (подпись)