Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 20 августа 2014 г. N 56 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102
(с изменениями от 20 января, 10 ноября 2011 г.,
4 июня 2012 г., 20 августа 2014 г.)

Форма
заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

                                   Заявление

    о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

      наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                   культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Исходные данные	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица
5	Адреса мест осуществления деятельности
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
11	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
12	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
13	Сведения, подтверждающие наличие на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
14	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
15	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии)
16	Примечания (при наличии)

просит предоставить лицензию  на осуществление  деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

     Перечень   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,  составляющих

деятельность  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений указан в приложении

к заявлению.

     Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа

да/нет (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информацию  по  вопросам  лицензирования  в электронной форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     С обработкой персональных данных согласен.

______________________________                 _______________

______________________________                    (подпись)

(должность, ФИО руководителя

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

  имени юридического лица)

______________ 20___ г.

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

                                   Перечень

   выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность

     по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

        прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Адрес места осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

N п/п	Выполняемые работы (услуги) (в случаях, предусмотренных Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" указать конкретные наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

______________________________                 _______________

______________________________                    (подпись)

(должность, ФИО руководителя

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

  имени юридического лица)

______________ 20___ г.