Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 17 февраля 2014 года N 31-п

"Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 марта 2013 года N 19-п

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, находящегося

                           ______________________________________________

                           в ведении Министерства труда и социального

                           ______________________________________________

                           развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о постановке на учет для предоставления меры социальной

         поддержки по оказанию содействия инвалидам, проживающим

           на территории Омской области, в обустройстве жилых

                помещений в соответствии с рекомендациями

                 их индивидуальных программ реабилитации

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от  25 февраля  2013 года  N 28-п   "Об  утверждении   Порядка   оказания

содействия   инвалидам   в   обустройстве   жилых   помещений"   (далее -

постановление)  предоставить  меру  социальной  поддержки   по   оказанию

содействия   инвалидам,   проживающим   на   территории  Омской  области,

в  обустройстве  жилых  помещений   в   соответствии   с   рекомендациями

их индивидуальных программ реабилитации в виде предоставления компенсации

расходов по обустройству жилого помещения в размере _____________________

_________________________________________________________________________

         (сумма указывается цифрами и прописью и рассчитывается

_________________________________________________________________________

  с учетом Перечня работ по обустройству жилых помещений для инвалидов,

________________________________________________________________________.

     утвержденного приказом Министерства труда и социального развития

                            Омской области)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

________________________________________________________________________,

Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

________________________________________________________________________,

                         развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,  использование,    передачу,   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

________________ ___________________ ____________________________________

     (дата)      (подпись заявителя)     (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г. _______________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г. _______________________

                                                         (подпись)"