Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 17 февраля 2014 года N 31-п

"Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 марта 2013 года N 19-п

                                     АКТ

                  обследования материально-бытовых условий

                             проживания инвалида

                      от "___" _______________ 20__ г.

     Комиссия  по  проведению  обследования  материально-бытовых  условий

проживания инвалида в составе:

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, инициалы, должность)

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, инициалы, должность)

________________________________________________________________________.

                        (фамилия, инициалы, должность)

провела  обследование  материально-бытовых  условий проживания гражданина

________________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

"__" ____________ ____ года рождения, ___________________________________

                                      (данные документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________,

        личность гражданина (вид, серия, номер, кем и когда выдан))

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Группа инвалидности ________ Срок переосвидетельствования __________

     Категория __________________________________________________________

     По  результатам  обследования  комиссией  по проведению обследования

материально-бытовых  условий  проживания инвалида установлено, что работы

по   обустройству   жилого   помещения   соответствуют   Перечню    работ

по обустройству  жилых  помещений  для  инвалидов, утвержденному приказом

Министерства   труда    и   социального    развития    Омской    области,

и представленным в ______________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

        Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

_________________________________________________________________________

                  и социального развития Омской области)

уполномоченное  государственное  учреждение  Омской  области, находящееся

в ведении  Министерства  труда  и  социального  развития  Омской  области

документам,  подтверждающим  фактические  расходы  по обустройству жилого

помещения, и включают: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дополнительные сведения ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     Все  сведения,  изложенные  в  настоящем  акте,  представлены   мною

в добровольном порядке и соответствуют действительности.

____________________              _____________________

(подпись гражданина)              (расшифровка подписи)

Члены комиссии:

____________________              _____________________

      (подпись)                    (инициалы, фамилия)

____________________              _____________________

      (подпись)                    (инициалы, фамилия)

____________________              _____________________

      (подпись)                    (инициалы, фамилия)"