Приложение N 2. Заявление физического лица на аренду земельного участка, расположенного на территории Седельниковского муниципального района Омской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решений о предоставлении
земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности, и земельных
участков, государственная собственность
на которые не разграничена, для
индивидуального жилищного строительства
на территории Седельниковского
муниципального района Омской области"

                                                  Главе Седельниковского

                                                  муниципального района

                                                  ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        физического лица на аренду земельного участка, расположенного

     на территории Седельниковского муниципального района Омской области

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

_________________________________________________________________________

     2. Фамилия,  имя,  отчество представителя физического лица (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

_________________________________________________________________________

     3. Дата рождения заявителя: ________________________________________

     4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N_______________,

когда выдан _____________, кем выдан ___________________________________.

     5. Свидетельство   о   государственной    регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия ____________ N _________________,

от ______________, кем выдан ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания)  с указанием

почтового  индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8. Прошу   предоставить  в  аренду  находящийся   в  государственной

собственности   земельный    участок,    расположенный    на   территории

Седельниковского   муниципального   района   Омской   области    (далее -

земельный участок) (заявителем заполняются соответствующие графы):

Цель использования земельного участка
Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Площадь земельного участка

     9. Срок,  на  который   предполагается   заключить   договор  аренды

земельного участка: ____________________________________________________.

Заявитель (представитель заявителя):

________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество) (подпись)

"___" ________________ 20___ года