Приложение

Приложение
к приказу Министерства
природных ресурсов
и экологии Омской области
от 17.03.2015 г. N 9

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оформление и выдача
лицензии на пользование участками
недр местного значения"

                                                                 Министру

                                                       природных ресурсов

                                                и экологии Омской области

                                  ЗАЯВКА

     Прошу предоставить право пользования недрами с целью _______________

_________________________________________________________________________

                       (вид пользования недрами)

на _____________________________________________ месторождении (участке),

(наименование месторождения (участка) подземных вод)

расположенном ___________________________________________________________

                                 (расстояние от ближайшего

________________________________________________________________________.

           населенного пункта, сторона света, район области)

     Необходимые документы прилагаются.

Руководитель предприятия   ______________   _____________________________

 (занимаемая должность)       (подпись)                (Ф.И.О.)