Приложение. Формы предоставления информации о техническом состоянии многоквартирных домов, расположенных на территории соответствующего муниципального образования Омской области

Приложение
к приказу Государственной жилищной
инспекции Омской области
от 13 августа 2013 года N 12

Формы
предоставления информации о техническом состоянии многоквартирных домов, расположенных на территории соответствующего муниципального образования Омской области

Форма N 1

                                   АКТ

               технического состояния многоквартирного дома

Дата составления: _______________________________________________________

Омская область, _________________________________________________________

                    (наименование муниципального образования области)

Населенный пункт: _______________________________________________________

Улица (проспект): _______________________________________________________

Номер дома ___________ Корпус ___________

1. Общие сведения
N	Наименование показателя	Значение показателя
1	Общая площадь помещений
2	В том числе жилых помещений
	- нежилых помещений
	- помещений общего пользования
3	Кадастровый номер
4	Год ввода в эксплуатацию
5	Дата приватизации первого жилого помещения
6	Состояние
7	Домом управляет
2. Общая характеристика
N	Наименование показателя	Значение показателя
1	Серия, тип проекта
2	Описание местоположения
3	Индивидуальное наименование дома
4	Тип жилого дома
5	Год ввода в эксплуатацию
6	Материал стен
7	Тип перекрытий
8	Этажность
9	Количество подъездов
10	Количество лифтов
11	Общая площадь, кв. м
12	Площадь жилых помещений всего, кв. м
	- Частная
	- Муниципальная
	- Государственная
13	Площадь нежилых помещений, кв. м
14	Площадь участка, кв. м
15	Площадь придомовой территории, кв. м
16	Инвентарный номер
17	Кадастровый номер участка
18	Количество квартир
19	Количество жителей
20	Количество лицевых счетов
21	Конструктивные особенности дома
	Литер -   . Год постройки -     . Число этажей -   . Группа капитальности -   . Вид внутренней отделки - Процент физического износа =
22	Удельная тепловая характеристика здания
	- фактический удельный расход, Вт/М3Сград
	- нормативный удельный расход, Вт/М3Сград
23	Класс энергоэффективности
24	Дата проведения энергетического аудита
3. Состояние дома
N	Наименование показателя	Значение показателя
1	Общая степень износа
2	Степень износа фундамента
3	Степень износа несущих стен
4	Степень износа перекрытий
4. Конструктивные элементы дома
N	Наименование показателя	Значение показателя
Фасад
1	Площадь фасада общая, кв. м
2	Площадь фасада оштукатуренная, кв. м
3	Площадь фасада неоштукатуренная, кв. м
4	Площадь фасада панельная, кв. м
5	Площадь фасада, облицованная плиткой, кв. м
6	Площадь фасада, облицованная сайдингом, кв. м
7	Площадь фасада деревянная, кв. м
8	Площадь утепленного фасада с отделкой декоративной штукатуркой, кв. м
9	Площадь утепленного фасада с отделкой плиткой, кв. м
10	Площадь утепленного фасада с отделкой сайдингом, кв. м
11	Площадь отмостки, кв. м
12	Площадь остекления мест общего пользования (дерево), кв. м
13	Площадь остекления мест общего пользования (пластик), кв. м
14	Площадь индивидуального остекления (дерево), кв. м
15	Площадь индивидуального остекления (пластик), кв. м
16	Площадь металлических дверных заполнений, кв. м
17	Площадь иных дверных заполнений, кв. м
18	Год проведения последнего капитального ремонта
Кровля
19	Площадь кровли общая, кв. м
20	Площадь кровли шиферная скатная, кв. м
21	Площадь кровли металлическая скатная, кв. м
22	Площадь кровли иная скатная, кв. м
23	Площадь кровли плоская, кв. м
24	Год проведения последнего капитального ремонта кровли
Подвал
25	Сведения о подвале
26	Площадь подвальных помещений (включая помещения подвала и техподполье, если оно требует ремонта), кв. м
27	Год проведения последнего капитального ремонта подвальных помещений
Помещения общего пользования
28	Площадь помещений общего пользования, кв. м
29	Год проведения последнего ремонта помещений общего пользования
Мусоропроводы
30	Количество мусоропроводов в доме
31	Год проведения последнего капитального ремонта мусоропроводов
5. Инженерные системы
N	Наименование показателя	Значение показателя
Система отопления
1	Тип
2	Количество элеваторных узлов системы отопления
3	Длина трубопроводов системы отопления, м
4	Год проведения последнего капитального ремонта системы отопления
5	Количество точек ввода отопления
6	Количество узлов управления отоплением
7	Количество общедомовых приборов учета отопления
8	Отпуск отопления производится
Система горячего водоснабжения
9	Тип
10	Длина трубопроводов системы горячего водоснабжения, м
11	Год проведения последнего капитального ремонта системы горячего водоснабжения
12	Количество точек ввода горячей воды
13	Количество узлов управления поставкой горячей воды
14	Количество общедомовых приборов учета горячей воды
15	Отпуск горячей воды производится
Система холодного водоснабжения
16	Тип
17	Длина трубопроводов системы холодного водоснабжения, м
18	Год проведения последнего капитального ремонта системы холодного водоснабжения
19	Количество точек ввода холодной воды
20	Количество общедомовых приборов учета холодной воды
21	Отпуск холодной воды производится
Система водоотведения (канализации)
22	Тип
23	Длина трубопроводов системы водоотведения, м
24	Год проведения последнего капитального ремонта системы водоотведения (канализации)
Система электроснабжения
25	Система электроснабжения
26	Длина сетей в местах общего пользования, м
27	Год проведения последнего капремонта системы электроснабжения
28	Количество точек ввода электричества
29	Количество общедомовых приборов учета электричества
30	Отпуск электричества производится
Система газоснабжения
31	Вид системы газоснабжения
32	Длина сетей соответствующих требованиям
33	Длина сетей не соответствующих требованиям
34	Год проведения последнего капремонта системы газоснабжения
35	Количество точек ввода газа
36	Количество общедомовых приборов учета газа
37	Отпуск газа производится
6. Участие в программах Фонда ЖКХ
N	Наименование показателя	Значение показателя
Программы капремонта
1	Выделено средств всего, руб.
	- выделено фондом ЖКХ, руб.
	- выделено Субъектом РФ
	- выделено муниципалитетом, руб.
	- выделено собственниками жилья, руб.
2	По видам работ
3	Акт приемки МКД в эксплуатацию
4	Протокол общего собрания жителей об утверждении Акта

Председатель комиссии

по проведению мониторинга         ___________  __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

Руководитель органа

местного самоуправления

муниципального образования

(района) Омской области           ___________  __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

Ф.И.О., телефон исполнителя _____________________________________________

Форма N 2

                                              Список

                        многоквартирных домов, расположенных на территории

                     ________________________________________________________

                     (наименование муниципального образования Омской области)

                            по состоянию на "__" ___________ 20__ г.

N п/п	Наименование муниципального образования области	Адрес				Год постройки	Площадь помещений, кв. м	Примечание (сведения о признании дома аварийным, подлежащим сносу)
		Наименование населенного пункта	Улица	Номер дома	Корпус
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     Примечание: наименование муниципального образования области пишется полностью, без сокращений.

Допустимые  сокращения  в  наименовании  населенного  пункта: город - г.; село - с; посёлок - пос.;

рабочий  посёлок - раб.  пос.;  деревня - дер.;  улица - ул.;  наименования  "площадь",  "проспект"

заносятся без сокращения.

Руководитель органа

местного самоуправления муниципального

образования (района) Омской области              _____________   _________________________

                                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

Ф.И.О., телефон исполнителя ______________________________________________________________