Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 24 марта 2015 года N П-15-16

"Приложение N 5
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2014 года N П-14-19

                               Министерство сельского хозяйства

                               и продовольствия Омской области

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (для юридического лица - наименование;

                                 для индивидуального предпринимателя -

                                 фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                                отчество)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (для юридического лица - место нахождения;

                                 для индивидуального предпринимателя -

                                            место жительства)

                               ИНН ______________________________________

                               КПП (для юридического лица) ______________

                               Р/с ______________________________________

                               наименование банка _______________________

                               К/с ______________________________________

                               БИК ______________________________________

                               Контактный телефон (при наличии) _________

                               __________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу     предоставить   субсидии   на   возмещение   части   затрат

на  1  килограмм   реализованного   и (или)  отгруженного  на собственную

переработку молока за _______________________ 201_ г. (далее - субсидии),

                   (указывается месяц, затраты

                    за который представляются

                         к возмещению)

в размере согласно расчету:

Вид, качество молока (сортность)	Физический вес молока реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку молока, кг	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Значение повышающего коэффициента для северной и северной лесостепной зоны	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5
Коровье молоко высшего сорта
Коровье молоко первого сорта
Козье молоко
ИТОГО		Х	Х

     Поголовье коров на 1 число месяца, в котором направляется  настоящее

заявление в Министерство сельского  хозяйства   и продовольствия   Омской

области (далее - Министерство) _______ голов.

     Поголовье коз на 1 число месяца, в котором  направляется   настоящее

заявление в Министерство _______ голов.

                                  СВЕДЕНИЯ

         о проведении исследования всего количества заготовленных

      в отчетном году неконцентрированных кормов (сено, сенаж, силос)

                     на качество и питательную ценность*

Вид корма	Заготовлено, т	Исследовано, т	Процент исследованных кормов от заготовленных
Сено
Сенаж
Силос

     Гарантирую   достоверность   сведений,   содержащихся   в  настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо**          _____________ ________________________

                              М.П.   (подпись)     (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления _______________________.

Дата приема заявления: "___" ___________________ 201_ г.

Подпись специалиста ___________________________________.

     * Сведения   заполняются   при   первом   обращении   за   субсидией

в текущем году.

     ** В случае подписания данного заявления  лицом  в силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты."