Приложение 3. Анкета кандидата на должность руководителя муниципального учреждения и муниципального унитарного предприятия в муниципальном образовании Березовский район

Приложение 3
к Положению о проведении аттестации кандидата,
претендующего на должность руководителя
муниципального учреждения, муниципального
унитарного предприятия, руководителя
муниципального учреждения, муниципального
унитарного предприятия муниципального
образования Березовский район

                               Анкета

                  кандидата на должность руководителя

              муниципального учреждения и муниципального

                        унитарного предприятия

            в муниципальном образовании Березовский район

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (должность, полное наименование образовательной организации согласно

                              Уставу)

для аттестации с целью установления соответствия должности "руководитель"

Дата рождения: "__________" _________________________________ _______ год

Семейное положение: _____________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Электронный адрес (личный): _____________________________________________

Сведения о результате предыдущей аттестации _____________________________

                   (число, месяц, год, результат аттестации (при наличии)

                I. Общие сведения об аттестуемом

1. Образование:

N п/п	Год окончания	Наименование учебного заведения	Специальность	Квалификация

2. Дополнительное профессиональное образование в области государственного

и муниципального управления или менеджмента и экономики:

N п/п	Год окончания	Наименование учебного заведения	Специальность	Квалификация

3. Повышение квалификации:

N п/п	Год окончания	Наименование образовательной организации, на базе которой проходило повышение квалификации	Тема	Количество часов

4. Стаж работы:

общий трудовой стаж
педагогический стаж
административный стаж

5. Опыт работы:

Период (с... по...)	Должность	Место работы	Адрес

6. Наличие ученой степени, звания, поощрения:

N п/п	Категория	Наименование	Год получения/присвоения
1	Ученая степень
2	Ученое звание
3	Почетное звание
4	Государственные награды
5	Юбилейные медали
6	Отраслевые и региональные награды
7	Ведомственные поощрения

7. Профессиональные достижения:

N п/п	Достижения	Год

8. Профессиональные навыки:

N п/п	Профессиональные навыки

Дата заполнения анкеты: ______________________ Подпись: _________________