Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

                                                 Председателю комиссии по

                                             землепользованию и застройки

                          _______________________________________________

                          (ФИО председателя комиссии по (землепользованию

                                             и застройки)

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                         (ФИО, паспортные данные, адрес места жительства,

                                               н/тел.

                          _______________________________________________

                       для лица, не являющегося заявителем, дополнительно

                          _______________________________________________

                          указываются реквизиты документа, подтверждающие

                          _______________________________________________

                               полномочия заявителя действовать от имени

                                          указанного лица)

                          _______________________________________________

                              Заявление

       о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

  использования земельного участка или объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

            (наименование или Ф.И.О. заинтересованного лица)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на   основании   ч. 1 ст. 39 Градостроительного   кодекса   РФ    просьба

предоставить   разрешение   на  условно  разрешенный  вид   использования

земельного участка (или: объекта капитального строительства)  по  адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (запрашиваемый условно разрешенный вид использования)

Документы,   являющиеся результатом предоставления муниципальной  услуги,

прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в отдел архитектуры

посредством почтовой связи

Приложения:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

"____" ______________ 20 _____ года

Заинтересованное лицо_______________________ / _________________________/

                           (подпись)

М.П.