Приложение 1. Заявление о предоставлении гранта в форме субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Березовского района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 5 августа 2016 г. N 596 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов
форме субсидий начинающим
субъектам малого предпринимательства
на создание и ведение
предпринимательской деятельности
на территории Березовского района
(с изменениями от 5 августа 2016 г.)

                                                               В комиссию

                               по предоставлению грантов в форме субсидий

                          субъектам малого и среднего предпринимательства

                                                      Березовского района

                               Заявление

              о предоставлении гранта в форме субсидии

Прошу предоставить грант в форме субсидии для реализации  бизнес-проекта:

_________________________________________________________________________

Стоимость бизнес-проекта, рублей ________________________________________

Сумма   запрашиваемого   гранта   в   форме   субсидии   на    реализацию

бизнес-проекта, рублей __________________________________________________

1. Сведения о участнике Конкурса:

1.1. Полное  наименование  организации  в  соответствии  с учредительными

документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/_____________________

_________________________________________________________________________

1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):____________________

1.3. Код причины поставки на учёт (КПП):_________________________________

1.4. Дата государственной регистрации: "____" _____________________ года.

2. Адрес участника Конкурса:

2.1. Юридический:

населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

N дома ___, N кв. ___, тел. ____________, адрес эл. почты _______________

2.2. Фактический:

Населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

N дома ___, N кв. ___, тел. ____________, адрес эл. почты _______________

3. Банковские реквизиты:

р/с (л/с) ______________________ в банке ________________________________

к/с ___________________________ БИК _____________________________________

4. Основной вид  экономической  деятельности  (в  соответствии  с  кодами

ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Дополнительный(-ые) вид(-ы) экономической деятельности по ОКВЭД

_________________________________________________________________________

6. Вид  деятельности  по  ОКВЭД  планируемый  к  осуществлению  в  рамках

бизнес-проекта: _________________________________________________________

9. Применяемый режим налогообложения

_________________________________________________________________________

10. Средняя численность постоянных работников на дату  подачи  заявления,

человек _________________________________________________________________

                            (без учета заявителя)

11. Среднемесячная заработная плата работников на дату обращения,  рублей

_________________________________________________________________________

     В случае предоставления гранта обязуюсь соблюдать следующие условия:

_________________________________________________________________________

     1) осуществить финансирование бизнес-проекта,  в  размере  не  менее

________% собственных расходов от размера предоставляемого гранта;

     2) соблюдать   условия,  установленные  договором  о  предоставлении

гранта;

     3) надлежащим  образом  исполнять   обязательства   по  договору   о

предоставлении гранта;

     4) представлять   информацию   о  результатах  своей деятельности по

бизнес-проекту, по формам   согласно   приложениям 4 и 5   к   настоящему

Порядку;

     5) предоставлять в период оказания поддержки и в течение одного года

после  её  окончания  следующие документы: копии бухгалтерских балансов и

налоговых  деклараций  по применяемым специальным режимам налогообложения

(для  применяющих такие режимы), а также статистическую информацию в виде

копий  форм  федерального  статистического  наблюдения, предоставляемых в

органы статистики;

     6) по запросу  администрации   Березовского   района   предоставлять

информацию   и   документы,   необходимые   для   исполнения   договора о

предоставлении гранта в форме субсидии.

     7) Подтверждаю, что в отношении меня ранее  уполномоченным   органом

исполнительной   власти   Ханты-Мансийского   автономного  округа - Югры,

администрацией   Березовского   района,   организациями    инфраструктуры

поддержки субъектов малого  и  среднего  предпринимательства  автономного

округа не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям

на те же цели ____________________.

     С  условиями  и   порядком  предоставления гранта в  форме  субсидии

ознакомлен и согласен

___________ ____________________________________________________________.

 (подпись)                 (Ф.И.О. участника Конкурса)

     Достоверность предоставленной информации гарантирую ________________

     Настоящим заявлением,  во исполнение  требований Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю  свое  согласие  на

обработку моих персональных данных

____________ ___________________________________________________________.

  (подпись)                    (участника Конкурса)

Участник Конкурса /______________ /_____________________________________/

                      (подпись)                  (Ф.И.О)

М.П.

"___" _______________ 20__ год