Приложение 1. Заявление о предоставлении финансовой поддержки в форме субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Березовского района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 5 августа 2016 г. N 596 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления финансовой поддержки
субъектам малого и среднего предпринимательства,
осуществляющим производство и (или) реализацию хлеба
в труднодоступных и малонаселенных пунктах
Березовского района
(с изменениями от 5 августа 2016 г.)

                                             В Комиссию по предоставлению

                                           финансовой поддержки субъектам

                                    малого и среднего предпринимательства

                                Заявление

          о предоставлении финансовой поддержки в форме субсидии

От ______________________________________________________________________

                  (полное наименование субъекта (СМ и СП)

     1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________

Код причины постановки на учет (КПП)______________________________________

СНИСЛ: ___________________________________________________________________

Орган государственной регистрации:

__________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации: "_____" __________________ _______ года.

Основной вид деятельности: _______________________________________________

__________________________________________________________________________

Дополнительные виды деятельности: ________________________________________

__________________________________________________________________________

Вид деятельности по которому запрашивается субсидия: _____________________

Система налогообложения __________________________________________________

Среднесписочная численность работающих: _____________________________ чел.

Среднемесячная заработная плата 1 работника ______________________ рублей.

Адрес субъекта малого и среднего предпринимательства:

Юридический адрес:

__________________________________________________________________________

       (индекс, область, округ, город, улица, номер дома, офиса)

__________________________________________________________________________

Фактический адрес, по которому осуществляется деятельность:

__________________________________________________________________________

       (индекс, область, округ, город, улица, номер дома, офиса)

__________________________________________________________________________

     2. Прошу предоставить субсидию в сумме (цифрами и прописью), рублей _

__________________________________________________________________________

     На  возмещение  части  затрат  (недополученных  доходов),  в  связи с

производством и (или) реализацией хлеба в труднодоступных и малонаселённых

пунктах Березовского района

     3. Банковские реквизиты для перечисления субсидии Субъекта:

Наименование банка: ______________________________________________________

Расчетный счет: __________________________________________________________

Корреспондентский счет: __________________________________________________

БИК: _____________________ ИНН/КПП: ______________________________________

     4. Контактные данные (телефон, факс, E-mail _________________________

__________________________________________________________________________

     5. С  условиями  и  порядком  предоставления  субсидии  ознакомлен  и

согласен: ________________________________________________________________

   (подпись) (Ф.И.О. руководителя юридического лица, ИП, главы КФХ) (дата)

     6. Достоверность предоставленной информации гарантирую: _____________

__________________________________________________________________________

   (подпись) (Ф.И.О. руководителя юридического лица, ИП, главы КФХ) (дата)

     7. Подтверждаю: _____________________________________________________

               (подпись) (Ф.И.О. руководителя юридического лица, ИП)(дата)

     - что в отношении меня ранее  уполномоченным  органом  исполнительной

власти   Ханты-Мансийского   автономного   округа - Югры,   администрацией

Березовский район, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого

и среднего предпринимательства автономного округа не было принято  решение

об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели;

     - производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу

и    (или)    реализацию     полезных    ископаемых,    за     исключением

общераспространенных полезных ископаемых не осуществляю __________________

     - предпринимательскую  деятельность  в  сфере  игорного   бизнеса  не

осуществляю ______________________________________________________________

     - в    состоянии    ликвидации,     реорганизации,    приостановления

деятельности, любой стадии банкротств не нахожусь ________________________

     - не являюсь участниками соглашений о разделе продукции _____________

     8. При предоставлении поддержки согласен: ___________________________

          (подпись) (Ф.И.О. руководителя юридического лица, ИП, главы КФХ)

     - надлежащим  образом   исполнять   обязательства   по   договору   о

предоставлении субсидии;

     - соблюдать  условия,   установленные   договором   о  предоставлении

субсидии;

     - представлять информацию о результатах своей деятельности, по  форме

согласно  приложению 7 к  настоящему Порядку (анкета получателя поддержки)

копии   бухгалтерских  балансов  и  налоговых  деклараций  по  применяемым

специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы);

     - по  запросу   администрации   Березовского   района   предоставлять

информацию  и   документы,   необходимые   для   исполнения   Договора   о

предоставлении субсидии.

     Настоящим заявлением, во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  свое   согласие   на

обработку моих персональных данных

__________________________________________________________________________

    (подпись) (Ф.И.О. руководителя юридического лица, ИП, главы КФХ)

Руководитель __________________/_________________________________________/

                  (подпись)              (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________________/____________________________________/

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

Исполнитель __________________/__________________________________________/

                 (подпись)               (расшифровка подписи)

Контактный телефон ____________________

М.П. "______" _______________ 20__ года